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构建“知行合一”中医诊疗体系

时间:2018-08-20 来源:中国中医药报4版 作者:仝小林

  •中医史上,任何一项伟大的创新,都有其强烈的时代背景。这种创新,往往不是出现在这段历史长河的起点,而是拐点。21世纪,涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手的最佳舞台。

  •中医的辨证论治,不是辨症状论治。辨症状是直观的、主观的、客观的。而辨证需要对一组临床表现进行抽提。这种证(知)和针对证的处方(行)是一个闭环的有共性的中医思维模式,是中医提高疗效的根本。

  •基于现代诊断,摸索疾病的中医规律,抓住疾病的规律性和共性,重新分类、分期、分证,笔者在此基础上提出“知行合一”中医诊疗模式的两个核心:“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

  现代科学和技术促进了医学日新月异的发展,同时也给中医带来了巨大的挑战。在临床中,患者常带着明确的疾病诊断前来就诊,治疗过程中重视客观指标的改善。这对中医提出了新的要求:从中医角度,你如何看待现代医学诊断下的疾病?如何用中药改善现代医学的指标?

  中医史上,任何一项伟大的创新,都有其强烈的时代背景。这种创新,往往不是出现在这段历史长河的起点,而是拐点。当今的中医遇到了理论和实践大变革、大突破的历史性机遇。时代的呼唤是最大的社会需求,也是医学发展的最强有力的推手。老年病、慢性病时代的到来,为中医发展创造了千载难逢的历史机遇。如果说20世纪,时代呼唤解决传染病、感染性疾病、外伤等急性病,历史把机遇给了现代医学,促进了急救医学的长足发展,那么21世纪,涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病,将是中医大显身手的最佳舞台。有了近二百年的西学东渐,有了一个甲子的中医、中西医结合研究的积淀,中西医互相借鉴,诞生出独具中国特色的现代中医学,将是对世界医学的贡献。

  如何确切提高中医疗效,使之可重复可推广?在现代医学背景下,重新构建中医诊疗体系,既是中西医结合的必由之路,亦是中医临床的迫切需求。笔者经过几十年思考及实践,绘制出一套新蓝图,构建了“知行合一”的中医诊疗模式,即改变传统中医对疾病认识的短板(知),重新梳理临床诊疗策略(行),根植传统中医的沃土,插上现代科学技术的翅膀,希冀临床各科的专家学者共同参与构建这座新中医大厦。

  知(屋顶):如何认识疾病——对疾病重新分类

  中医的个性化治疗其实暗含了两个层次,一是面对不同患者的个性化辨证施治,这是中医的优势所在,必须肯定和发扬;二是不同的医生对“证”的个性化认识,这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验,做出的个体化理解和判断,结果往往会出现十人十方。这导致了中医疗效难以稳定、无法重复,经验难以传承。中医的辨证论治,不是辨症状论治。辨症状,是直观的(体征)、主观的(医生)、客观的(主诉),无需抽提。而辨证不同,就需要对一组的临床表现(包括症状和体征)进行抽提,如瘀热证、水热互结证、厥脱证等。这种抽提出来的证(知),和针对证的处方(行),是一个闭环的有共性的中医思维模式,这是中医提高疗效的根本。

  异病同治,是指虽然不同的疾病有其共性的证候,但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证,失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。虽然心脾两虚是共性,但其本质上是不同的,这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。这并不是说中医要照着西医的诊断来开药治疗,而是说要在共性(病)的背后,找到它的个性(证)。过去的中医不谈共性(现代疾病病名),是因为没有条件。现在已经有了现代医学的明确诊断,已经知道了疾病的共性规律,仍用固有思维的证,来面对现代医学的病时力有不逮。必须调整思维模式,基于现代诊断,摸索疾病的中医规律,抓住疾病的规律性和共性,重新分类、分期、分证。

  整体观是中医的核心思想之一,但是整体观不应该只关注刻下的患者整体状况,还应该包括时间上的整体,要关注整个疾病发生、发展的全过程。只孤立地对刻下症进行辨证论治,没有一个连贯的时间轴概念,可能会造成整个治疗方向的错误,这很大程度上导致了中医的疗效的不确定和经验的难以传承,所以必须重新用中医思维思考疾病。依据现代医学提供的疾病生理病理过程,重新对疾病进行分期。

  师古不泥古,笔者认为现代医学诊断,为中医群体化研究的同质性提供了基本保障;专科专病,为中医总结同一类疾病的规律提供了丰富的病源。所以中医必须深化对疾病的认识,按中医思维对不同现代医学诊断的疾病重新命名,并进行分类、分期、分证。在多年实践中,笔者尝试了用两种疾病作为范例进行探索:如急性病—SARS—肺毒疫;慢性病—糖尿病—糖络病。

  通过命名SARS为“肺毒疫”,如此病理病机一望便知:病位在肺,病理产物是毒,疾病性质是“疫”(传染病);又将其分类分期分证,分为潜伏期、发热期、咳喘期、喘脱期、恢复期五期,各期根据中医核心病机再分若干证型。将糖尿病命名为“糖络病”,明确该病的表现在“糖”(控制血糖为要),核心在“络”,提示早期治络,全程治络的并发症防治理念。在分类上,提出胖型(脾瘅)和瘦型(消瘅)两种不同类别的糖尿病;在分期上,又将肥胖型糖尿病分为“郁—热—虚—损”四期,各期细分不同证型。由此,为糖尿病的全过程,构建出了一套完整的中医理论体系。从横向(疾病全程)和纵向(刻下证候)把握全局,实现对疾病的全面认知。

  行(梁柱):如何治疗疾病——切实提高疗效

  为了切实提高临床疗效,经过多年思考和实践,笔者提出了“知行合一”中医诊疗模式的两个核心:“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

  “态靶因果”临床处方策略

  面对多因、疑难、复杂疾病,中医在整体观指导下的“调态”理念,将为这些疾病的治疗提供重要思路和注入极大的活力。“态”是对疾病阶段的划分。每一个阶段里,可能会有若干个常见的证。态与传统所称证有所区别,证即是根据患者刻下症状表现归纳的具体证型,即辨证论治的证;态的范围更加宽泛,是在疾病发展过程中,疾病不同阶段的发展态势,态是在疾病整体认识过程中提出的概念,是一个连续的、动态的过程。态下可细分为若干具体的证型,而对态的把握也是对疾病不同阶段核心病机的思考和归纳。

  靶,指治疗的靶向性,包括症靶(针对症状)和标靶(针对临床理化指标)。症靶之药,可以充分借鉴古今文献和已有的经验,但标靶不同,古代文献可参考者少,主要是利用现代中药药理研究的成果,把有效改善客观指标的药,按中药属性归类,回归中医理论中运用,使之变成标靶之药。

  本态之前就是因,本态之后就是果。每一位患者的态(状态、生态、动态、态势)是个性化的,这是中医区别于现代医学的优势和特色。通过调态,恢复机体阴平阳秘的状态,使体内自愈系统有效地发挥作用。

  举个例子:一个糖尿病患者,表现为大便黏臭(抓主症为症靶),属肠道湿热证(求证,本态处在郁—热—虚—损的热态阶段),血糖高(标靶),就选择靶方葛根芩连汤。再审热态的因—郁态还是否持续存在,有就兼顾开郁;继看热态后面的果—虚态是否需要预防,需要就兼顾补虚。总之,态靶因果处方策略,治的是当下,关照的是全程,处方具有清晰的思路,把治疗的主动权始终牢牢把握在医生的手里。

  态靶因果是结合现代疾病诊断的模式,提高中医疗效的必备抓手,不是空穴来风,而是实践了几十年的,已经推广运用得到了实践证明正确有效的实用处方策略。所以,态靶因果的处方策略,就是在厘清某一疾病分类分期基础上,兼顾本态前后态,辨症求证寻靶。

  构建方药剂量理论框架

  中医不传之秘在于量,古代江南医门世家秘传《伤寒论》,传方不传量,可见药量差别与疗效干系匪浅。经方狭义是指《伤寒杂病论》之方,其剂量研究长期以来处于误、乱、惑、缺状态。

  笔者自1983年起系统考证《伤寒论》本原剂量,并按此剂量尝试治疗流行性出血热、慢性肾衰竭等各种急危重难疾病。2009年起,带领团队主持开展了973项目“以量—效关系为主的经典名方相关基础研究”,历经五年。对比了经方、名老中医、一般医院药方发现,前两者用药与后者相比,经方药少而精,药专力宏。现代处方大多整方味数多,单味药剂量小。傅延龄教授团队通过文献分析,药物实测分析,重量比例分析,煎煮提取分析,有效性分析,临床安全性分析等,确证了经方一两折合13.8克,而不是后世传承的“古之一两今之一钱”,相当于3克这个剂量。

  经方1两折合13.8克能否直接应用于临床?团队将经方1两分别按照15克、9克、3克折算,分为高、中、低和安慰剂组,开展了以葛根芩连汤治疗2型糖尿病、麻杏石甘汤治疗小儿病肺炎、大承气汤治疗不全性肠梗阻等经方治疗急危重难疾病的临床试验。得出的结论是中、高剂量组疗效优于低剂量组和安慰剂组;而中剂量和高剂量之间没有统计学差异。证实经方具有较宽的剂量范围,合理用量能够明显提高临床疗效,同时综合文献、药理、药学、药化等多项研究结果,系统证实了中药量效关系的存在,揭示了中医临床中药用量规律。提出了“随病定君,随症施量”临床中药用量策略以及量变致新、量变致反、症量相应等量效变化规律,构建了方药剂量理论框架,从剂量角度为提高疑难危重症临床疗效提供了切实可行的路径。

  笔者团队通过文献荟萃、问卷调查、专家咨询及临床研究,从疾病、处方、药物和患者等多角度综合考虑,提出方药临床用量策略;并由中华中医药学会方药量效研究分会专家组通过《美洲中国医学杂志》共同推荐:①预防用药、慢病调理时,经方1两可折合1~3克应用;②治疗一般疾病时,经方1两可折合3~6克应用;③治疗急危重症,经方1两可折合6~9克应用。

  总之,历史的拐点是最大的机遇,中医学的复兴已经初见曙光,但这个机遇,转瞬即逝。《道德经》曰:“大制不割。”中医需要的正是自我改变的勇气和决心,我们要牢牢地抓住这次千载难逢的历史机遇,使中医重新回到世界医学舞台,能与多学科最新成果对话的舞台,插上科学与技术的翅膀。敞开胸怀,迎接新时代的八面来风;打开疆界,汲取现代医学最新成果。在继承优秀传统医学基础上,构建新的医学体系,中西医走向大同,这是时代赋予我们的使命。(仝小林 中国中医科学院广安门医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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