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五脏六腑皆致呕 非独胃气之上逆

——《金匮要略》辨治呕吐病特色

时间:2018-08-31 来源:中国中医药报4版 作者:陈国权 陈克旭

  •呕吐虽表现在胃气上逆,但与脏腑生理功能异常息息相关。故辨治呕吐不能只治胃,而应求治脏腑之本。

  •《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药,甘味虽令人中满,但与辛味药同用,辛甘合化,阳气乃生,治疗脾胃有寒、湿、痰、饮,疗效很好。况甘味药能养脾阴,对于中焦阳虚者能达到阴中求阳的目的。

  呕吐,乃常见、多发之病,是《金匮要略》所论40余种杂病之一,与“哕”“下利”两病合成《呕吐哕下利病》篇,并在《疟病》《腹满寒疝宿食病》及《妇人妊娠病》等14篇中也有涉及,相关原文约60条。呕与吐每每连称,如:“卒呕吐”“诸呕吐”“妊娠呕吐不止”等。但大多是分而论之,如“呕”“干呕”“欲呕”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成无已《伤寒明理论·呕吐第二十七》道:“呕者有声者也,俗谓之啘,吐者吐出其物也,故有干呕而无干吐。”金代王履《医经溯洄集·呕吐干呕哕欬逆辨》:“夫呕者,东垣所谓声物兼出者也。吐者,东垣所谓物出而无声者也。至若干呕与哕,皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕,以物出而名为吐,以声独出而名为干呕。惟其呕兼声物,故无物而声空鸣者,乃谓之干,干犹空也。”概言之:有声或有物者谓之呕(含干呕),有物无声者谓之吐。

  病因 宋代杨士瀛《仁斋直指方·呕吐方论》道:“然有胃寒,有胃热,有痰水,有宿食,有脓血,有气攻,又有所谓风邪入胃……”吴勉华、王新月在《中医内科学》中将列于脾胃病证之中的呕吐的病因病机表述为:外邪犯胃、饮食不节、情志失调及素体脾胃虚弱4种。对病变脏腑虽引用了《内经》论呕吐所涉及的肝、胆、肠,但并没有详细论述。日本学者丹波元坚在查阅了清代以前300多部中医著作后,将呕吐病因归之于虚、实、寒、热、痰、食、血、气、蚘动、酒毒、注(晕)车注(晕)船及中毒,这其中绝大多数均源于《金匮要略》。

  呕吐的病因就《金匮要略》而论,有寒(外寒、内寒)、热(虚热、实热)、虚(阴阳虚、气血虚)、实(气滞、血瘀)、风、火、湿、饮、痰、水、疟邪、酒毒、痈脓、瘀血及蚘虫等。后世有所发展,如除酒毒以外的中毒(包括不节或不洁之饮食、泄漏的煤气、严重的雾霾等)、晕车、晕船等,均不能被忽略。

  外邪如风、寒、湿、热、火、疟邪等均可诱发、导致、加剧呕吐,故辨治呕吐万不可但治其内伤。

  病机 胃气上逆是古今医家对呕吐病机的表述。如:“呕吐出于胃气之不和,人所共知也”(《仁斋直指方·呕吐方论》),“呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃内容物从口而出的病症”(《中医内科学》)等。诚然,胃气上逆是呕吐的前提,但多数情况下,胃是代“人”受过的。呕吐虽表现在胃,但脏腑的生理功能异常均可导致胃气上逆,感受外邪也可导致呕吐,这些原因容易被人们所忽略。隋代巢元方《诸病源候论·卷二十一·呕吐候》有:“呕吐者,皆由脾胃虚弱,受于风邪所为也”。

  辨治 无论是《金匮要略》的《呕吐哕下利病》篇,还是涉及呕吐症的相关篇章,大多是通过调节失衡的脏腑功能而达到治疗呕吐的目的。

  现将《金匮要略》所论呕吐病按其病变脏腑分论之,充分展示《金匮要略》和《伤寒论》在辨治呕吐病中的指导作用。

  以病变脏腑分论呕吐

  肝呕吐

  《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。”就临床症状而论,前条稍轻、后条稍重,但基本病机同为肝胃虚寒。从方药组成看,入肝胃的吴茱萸为君药,治疗肝阳虚而寒。肝经循行过胸中至头顶,若寒凝肝经,不荣不通,故胸满、头顶痛。肝寒传胃,胃气上逆而出现呕、干呕、吐涎沫的症状。也有外寒直中于肝而导致呕吐,如《金匮要略·五脏风寒积聚病》:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食即吐而汗出也。”外寒直中于肝,肝寒传胃而食则吐也。也有寒热错杂于肝经而致呕吐者。《金匮要略·消渴小便利淋病》:“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐……”此论述将《伤寒论》厥阴病提纲置于《金匮要略》消渴小便利淋病篇之首,这恐怕主要是启迪后人,消渴病与厥阴肝经密切相关。厥阴病分厥热胜复与寒热错杂两种证型,本条属于上热下寒证。上热指胃热,即心中疼热,下寒至少包括肝寒。上下失调导致肝气上冲犯胃,则饥而不食,食即吐。

  胆呕吐

  《呕吐哕下利病》:“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。”“呕而发热者,小柴胡汤主之。”两条的主症,一为干呕、一为呕,但其病本在少阳胆经。黄芩汤在《伤寒论·辨太阳病》中用治太阳、少阳合病而自下利者。若胆热传胃,胃气上逆而呕则加半夏、生姜以降之。小柴胡汤证之呕自不待言,同样因胆热迫胃。而《金匮要略·黄疸病》“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”(其后注云“必小柴胡汤”),则是脾胃湿热反侮胆经使然,胆气上逆引动胃气上逆而呕,因其反侮之势而亦以小柴胡汤和解之。无论是胆热迫胃,还是脾胃湿热反侮于胆经,皆能致呕。

  心呕吐

  《呕吐哕下利病》:“问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。”吐,乃胃中虚冷所致,其根源在心。汗为心液,若误汗则先伤阴,后损阳,心之阴阳俱虚,不生胃土。因此,胃是代心受过了。《五脏风寒积聚病》:“心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。”呕吐责之胃中有火,火从何来?盖风中于心,风为阳邪,心为火脏,风火相煽,波及其子。胃中有火,其气不降,故食即呕吐。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”此“泻心”非半夏泻心汤之“泻心”,彼指脾胃,此则指心。泻心汤中黄连正为泻心火而设,黄芩清肺热,大黄泻胃热。心火亢盛,克灼于肺则鼻衄,波及于胃,胃气上逆则吐血。因此,心的阴阳两虚、心中风及心火亢盛,皆可波及于胃而呕吐,或吐食物,或吐血。

  脾呕吐

  《金匮要略·中风历节病》:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”风湿袭来,肺卫当之,子病及母,脾湿内盛,不与胃相表里,胃气上逆则蕴蕴欲吐。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”至阴居腹中,腹中寒邪,雷鸣切痛,乃脾阳虚而寒湿内生,进而侮肝、及肺、累心、出胃,症见胸胁逆满呕吐。表现在胃,根则在脾。

  胃呕吐

  《金匮要略·呕吐哕下利病》:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”《金匮要略·疟病》:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”前者饮盛于胃,胃气上逆严重,以致谷不得下而呕吐。后者虽有骨节疼烦,但时呕仍乃胃热所致。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“吐血不止者,柏叶汤主之。”从柏叶汤的功用可知,此乃胃阳虚而寒致气机上逆。《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘。”此呕吐是因为蚘闻食臭,由肠上行入胃求食所致。综上可见,饮、热、虚(寒)、实(虫)皆可使胃气上逆而呕。

  肺呕吐

  《金匮要略·呕吐哕下利病》:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。”该篇呕吐的分类一般为虚寒、实热、寒热错杂及停饮四种,容易忽略外感也可致呕吐的客观事实。方中文蛤益肾令母(肺)实,金水相生,治疗因吐后伤津导致的贪饮症;麻黄、杏仁、石膏宣肺解表清热以实胃;生姜、甘草、大枣补脾益胃。此方表里两解,肺脾肾同调,但重在治肺,主症是吐后导致的贪饮,与上消的多饮症相似。笔者曾撰写《<金匮要略>哕病关乎肺论》(国医论坛,2014,29<2>:4~6),呕吐也同理。《金匮要略·妇人产后病》郁冒证的呕不能食、产后中风阳旦汤所主的干呕及《金匮要略·妇人杂病》小青龙汤所主“妇人吐涎沫”等,皆与风寒外邪袭肺后,疾病发展影响致胃相关。

  肾呕吐

  《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。”从小便复利看,因呕之日久,胃病传肾,即所谓久病多穷及于肾,肾阳不足,摄水无力,水饮碍胃,而加剧呕吐,故以四逆汤温肾阳。同篇治疗呕吐的文蛤汤既能解表和中,方中文蛤又能滋肾润肺,既体现了胃病治所克之脏,又体现了子(肺)能令母(胃)实。

  心肺呕吐

  《金匮要略·呕吐哕下利病》第四条:“寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。”本条紧承第三条,继论胃反证的病机。两脉并提,然后分论,是张仲景论脉的一大特色。此文中寸口脉不是两手六部脉,而仅指候心肺的两手寸部脉,但文中仅论微脉,未及数脉,显为错漏。依论微脉法推论当为“数则无血,无血则卫虚,卫虚则气不足,气不足则胸中冷。”其弦外之音是,上焦肺(气)心(血)不足也能致胃反,无论是气虚及血,还是血虚及气皆然。因子(肺)能盗母气、母(心)能令子虚。同篇半夏干姜散所主“干呕,吐逆,吐涎沫”;生姜半夏汤所主“病人胸中……似呕不呕……”“病人欲吐者,不可下之”“呕吐而病在膈上”;《金匮要略·妇人杂病》因“虚、冷、结气”在上焦心肺所致“呕吐涎唾”,《金匮要略·痰饮咳嗽病》“膈上病痰,满喘咳吐”等,无不关乎心肺。

  脾胃呕吐

  《金匮要略·呕吐哕下利病》:“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。”以上论及的寸口脉候心肺,趺阳脉候脾胃之气。浮主胃阳虚,涩主脾阴亏,胃阳脾阴俱虚,胃反证乃成,故以大半夏汤温胃阳滋脾阴,胃气和降,脾阴升上则胃反自愈。同篇“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”以方测知,寒热痞结于心下,脾胃升降不能则心下痞,脾气下陷,气滞不通则肠鸣,胃气上逆则呕。同篇茯苓泽泻汤所主“胃反,吐而渴欲饮水者”;《腹满寒疝宿食病》大建中汤所主“心胸中大寒痛,呕不能饮食……”;《金匮要略·妇人妊娠病》桂枝汤所主(因呕吐伤津)“其人渴,不能食”等,皆关乎脾胃。此外,《金匮要略·呕吐哕下利病》大黄甘草汤所主“食已即吐”属胃肠呕吐。

  治呕诸法

  治疗呕吐除常用的和胃降逆外,《金匮要略·呕吐哕下利病》篇有:温暖肝胃(吴茱萸汤)、温暖脾肾(四逆汤)、振奋心阳(如误汗所致胃反之治)、温胃滋脾(大半夏汤)、补肺养心(肺气虚、心血虚所致胃反之治)、和解少阳(小柴胡汤)、清泻胆热(黄芩加半夏生姜汤)、攻泻胃肠(大黄甘草汤)、辛开苦降(半夏泻心汤)、化饮止呕(小半夏汤)、降逆化饮(半夏干姜散、生姜半夏汤)、通阳利水(茯苓泽泻汤)、健脾化饮(猪苓散)、解表清热、散寒和胃(文蛤汤)。

  其他篇章所兼见的呕吐症的间接治疗有:平调寒热(乌梅丸)、清心泻火(泻心汤)、祛风养心(如心中风所致食即吐)、祛风除湿(桂枝芍药知母汤)、温阳除湿(附子粳米汤)、清热达邪(白虎加桂枝汤)、温胃止血(柏叶汤)、调和阴阳(妊娠呕吐用桂枝汤)、温补脾胃(大建中汤)、调和营卫、解表祛风(阳旦汤)等,多数均未经治其呕吐症而其症自消。

  治呕用甘药

  《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药,除典型的治胃反呕吐的大半夏汤中的人参、白蜜外;吴茱萸汤及小柴胡汤中的人参、大枣,附子粳米汤中的粳米;文蛤汤中的大枣、甘草;四逆汤中的甘草;半夏泻心汤中的人参、大枣、甘草等,无一不属甘药之列。甘味“令人中满”。但甘味药如人参、大枣、甘草等若与生姜、干姜、吴茱萸等辛味药同用后,则辛甘合化,阳气乃生,治疗脾胃有湿、饮、痰、寒邪疗效很好。况甘味药能养脾阴,对于中焦阳虚者尚能达到阴中求阳的目的。此与《伤寒论》“呕家不可用建中汤,以甜故也”貌似矛盾,实则互相补充,即治疗需要符合病情。正如痼疾与卒病并存,《金匮要略》强调“当先治其卒病,后乃治其痼疾也”,而《伤寒论》则强调治卒病当兼顾痼疾,“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”是也一样。(陈国权 陈克旭 湖北中医药大学)

  延伸阅读

  医案

  患者窦某,女,53岁。2017年7月15日初诊。约半个月前突发饭后两小时即呕吐痰涎,若进干食则呕吐稍轻。2008年患哮喘,2011年3月中风,现右半身不遂。左腹股沟有牵拉感或疼痛,右侧头部轻度不适,两耳交替响鸣,肩背痛,手脚发麻。大便每日2行,夜尿2~3次。脉细,略濡,舌红,苔微黄。辨证属脾胃湿热,气滞血瘀。治宜辛开苦降,益气活血。方投半夏泻心汤合四物汤加味。

  处方:法半夏10克,川黄连6克,干姜6克,黄芩10克,党参10克,大栆15克,炙甘草8克,熟地10克,当归10克,白芍10克,川芎35克,黄芪40克,地龙10克,葛根20克,羌活10克,防风10克,僵蚕10克,炒莱菔子10克,泽泻20克,郁金10克,炒谷芽、炒麦芽各15克。7剂。

  2017年7月22日复诊。呕吐痰涎、腹股沟牵拉感及耳鸣均减轻,但右侧太阳穴附近不适有所加重,恶寒。脉舌同上。守上方,去半夏泻心汤,加香砂六君子汤化裁。

  处方:制香附10克,砂仁8克,党参10克,茯苓10克,白术10,陈皮10克,法半夏10克,炙甘草8克,制附片6克。7剂。

  按:脉证合参,新病与痼疾合参,知脾胃湿热,湿重于热,气血瘀滞是本案的基本病机。因痰热蕴脾,升降失调,当饮食物进入人体后,影响胃气的和降,故呕吐痰涎。进干食时,食物中的水分相对为少,故呕吐稍轻。近10年的哮喘累及脾胃,手脚发麻亦乃脾胃病之证。中风后半身不遂的后遗症乃至左腹股沟有牵拉感或疼痛、右侧头部轻度不适、两耳交替响鸣、肩背痛等,皆为营卫不和、气滞血瘀之证,处方用药须兼顾之。复诊时,呕吐痰涎等已有所减轻,故去辛开苦降的半夏泻心汤,加温脾、益气、化饮的香砂六君子汤等,调理生痰之源。

  通过本案不难看出,呕吐虽表现在胃气上逆,但与脏腑生理功能异常息息相关。故辨治呕吐不能只治胃,而应求治脏腑之本。

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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