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对张锡纯胸中大气下陷学说的认识

时间:2018-09-21 来源:中国中医药报4版 作者:张再康

  张锡纯在汲取《黄帝内经》《金匮要略》《医门法律》三家之长的基础上,首创“胸中大气下陷”学说,为传统中医理论注入了新鲜血液,对中医临床实践具有较高指导价值。

  首创胸中大气下陷说

  《黄帝内经》中有“宗气泄”“气少”“气海不足”等描述,《金匮要略》有“大气一转”之说,喻嘉言创立了“胸中大气” “胸中阳亏”概念,却无“胸中大气下陷”之说。张锡纯在《黄帝内经》启发下,结合喻嘉言“胸中大气”概念,首创“胸中大气下陷”之名,言:“愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系,而尚不知此气当名为何气。涉猎方书,亦无从考证。惟《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下,有‘大气一转,其气乃散’之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓‘五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间’。始知胸中所积之气,当名为大气。因忆向读《内经》热论篇有‘大气皆去病日已矣’之语,王氏注大气,为大邪之气也。若胸中之气,亦名为大气,仲景与喻氏果何所本。且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》挨行逐句细细研究。乃知《内经》所谓大气,有指外感之气言者,有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气。并其下陷之说,《内经》亦尝言之。煌煌圣言,昭如日星,何数千年著述诸家,不为之大发明耶。”

  证候表现

  张锡纯在《黄帝内经》和《医门法律》的基础上,首次系统论述胸中大气下陷之证候:“治胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调”。他又说:“此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体痠懒,精神昏聩,脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉。”

  喻嘉言首次提出“右寸主胸中大气”说法,言:“然则大气于何而诊之?《内经》明明指出,而读者不察耳。其谓上附上,右外以侯肺,内以候胸中者,正其诊也。肺主一身之气,而治节行焉。胸中包举肺气于无外,故分其诊于右寸主气之天部耳。”张锡纯继承并发展了喻嘉言“右寸主胸中大气”的学术思想,他认为胸中大气下陷见于右寸凹陷无力为其常,见于左寸凹陷无力为其变,言:“然其脉之现象,或见于左部,或见于右部,或左右两部皆有现象可征,且其脉多迟,而又间有数者,同一大气之下陷也,何以其脉若是不同乎?答曰:胸中大气包举肺外,原与肺有密切之关系,肺之脉诊在右部,故大气下陷,右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本。其人或肝肾素虚,或服破肝气之药太过,其左脉或即更形微弱,若案中左部寸关尺皆不见,左脉沉细欲无,左关参伍不调者是也。至其脉多迟,而又间有数者,或因阴分虚损,或兼外感之热,或为热药所伤,乃兼证之现脉,非大气下陷之本脉也。”

  综合分析张锡纯之论述,胸中大气下陷之诊断要点有:肺系症状;心系症状;脑系症状;其他:寒热往来、咽干作渴、肢体不遂等;舌脉:舌质淡或淡红或淡暗,右寸或左寸凹陷沉弱无力,或右寸关或左寸关凹陷沉弱无力,或左部脉寸关尺整体皆沉弱微无力,或右部脉寸关尺脉整体皆弱微无力,或两部脉寸关尺整体皆沉弱微无力,或上述情况下更伴有三伍不调。前4则症状表现中但见一症,结合舌脉便可考虑判断为“胸中大气下陷”。

  病因分析

  《黄帝内经》首次提出饥饿是导致胸中大气亏虚的主要原因这一观点,如《灵枢·五味》曰:“故谷不入半日则气衰,一日则气少矣。”喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与“医咎”密切相关,并特立戒律一条以警示医者:“凡治病,伤其胸中正气,致令痞塞痹痛者。此为医咎。虽自昔通弊,限于不知,今特著为戒律,不可获罪于冥冥矣。”喻嘉言还说:“今人多暴其气而罔顾,迨病成,复损其气以求其理。如《本草》云枳壳损胸中至高之气,亦有明言,何乃恣行无忌耶?”张锡纯也发现胸中大气下陷与医者过用破气药有关,言:“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也。医者不知病因,犹误认为气郁不舒而开通之。其剧者,呼吸将停,努力始能呼吸,犹误认为气逆左喘而降下之,则陷之益陷,危险立见矣。”张锡纯在《黄帝内经》“饥饿致胸中大气虚衰”和喻嘉言“医咎伤胸中正气”认识的基础上,首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因,言:“其证多得之力小任重,或枵腹力作,或病后气力未复勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚极自下陷。种种病因不同。”

  就现代生活而言,以下情况都可导致胸中大气下陷:过度劳作,包括过度体力劳动、过度房劳、过度脑力劳动、过度言语等;过度饥饿;大病过后;中医过用或久用疏肝理气、行气破气、活血破血、苦寒败胃、辛燥发散、攻积泻下、化痰利湿、攻逐水饮等药物,西医过用或滥用抗生素、激素、化疗药物、手术等,

  病机和兼证

  胸中大气下陷的基本病机是胸中大气亏虚下陷,不能撑持充养心肺脑髓,出现咳嗽、喘息甚至呼吸顿停、心悸、神昏健忘等心肺脑病变。张锡纯言:“夫大气者,内气也。呼吸之气,外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也。医者不知病因,犹误认为气郁不舒而开通之。其剧者,呼吸将停,努力始能呼吸,犹误认为气逆作喘而降下之,则陷者益陷,凶危立见矣。……其满闷者,因呼吸不利而自觉满闷也;其怔忡者,因心在膈上,原悬于大气之中,大气既陷,而心无所附丽也;其神昏健忘者,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借也。”

  由于患者禀赋不同、疾病新久不同、病情严重程度不同,疾病兼证不同,病机有所不同。

  常见以下几种情况:胸中大气下陷兼有心肺阳虚,出现心冷、胸中冷、背紧恶寒、咳吐涎沫等;胸中大气下陷兼有肝气郁结,出现胸胁撑胀疼痛、胸闷、叹息等;胸中大气亏虚下陷兼有肢体经络郁滞,出现肢体麻木、颓废或偏枯;胸中大气下陷兼有脾胃虚弱、中气下陷,出现小便不禁、小腹下坠、纳呆、腹胀下坠、便溏等;胸中大气下陷兼有肾精亏虚,出现腰膝酸软、腰痛等;胸中大气下陷兼有气不摄血,出现导致妇女崩漏、尿血、便血等;胸中大气下陷兼有气不载津上承外达出现咽干作渴、口干、眼睛干涩、皮肤干涩等;胸中大气下陷兼有蓄极宣升发热,出现寒热往来病证。张锡纯言:“其时作寒热者,盖胸中大气,即上焦阳气,其下陷之时非尽下陷也,亦非一陷而不升也。当其初陷之时阳气郁而不畅则作寒,既陷之后阳气蓄而欲宣则作热,迨阳气蓄极而通,仍复些些上达,则又微汗而热解;其咽干者,津液不能随气上潮也。”

  药物及方剂

  张锡纯补养胸中大气的主要药物有生黄芪、人参、山萸肉、桑寄生,升提胸中大气的药物主要有柴胡、升麻、桔梗、桂枝。生黄芪、人参直补胸中大气;山萸肉、桑寄生补肝肾先天之气以补胸中大气;柴胡、升麻、桔梗、桂枝升举胸中大气下陷。柴胡、升麻、桔梗三药性凉,用于胸中大气下陷证属热者为宜。桂枝性温,用于胸中大气下陷证属寒者为宜。所以,张锡纯治疗胸中大气下陷兼有心肺阳虚的回阳升陷汤中,不用柴胡、升麻、桔梗、知母,仅保留生黄芪,而后加桂枝温升大气,加干姜温煦心肺之阳。

  张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方剂——升陷汤。该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加山萸肉数钱,以收敛气分之耗散,使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作痛者,宜将升麻改用钱半,或倍作二钱。张锡纯言:“升陷汤,以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气。且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。唯其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升,升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也。或更加萸肉,所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷九渊,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此,至随时活泼加减,尤在临证者之善变通耳。”

  升陷汤是治疗胸中大气下陷的基础方。根据其兼证不同,张锡纯又创立了一系列方剂,笔者称其为“升陷汤类方”。笔者整理张锡纯治疗胸中大气下陷的基础方及其类方共计27首,分别为:升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、理脾升陷汤、加味补血汤、补偏汤、振颓汤、固冲汤、安冲汤、理冲汤、理冲丸、玉烛汤、和血熄风汤、滋乳汤、升肝舒郁汤、加味桂枝代粥汤、健运汤、健运丸、活络祛寒汤、加味黄芪五物汤、十全育真汤、玉液汤、升麻黄芪汤、气淋汤、加味玉屏风散、黄芪膏、清金益气汤。这些方剂中,有的明确指出是从胸中大气下陷出发加以治疗,有的并没有明确说明从胸中大气下陷论治,但其实质仍属张锡纯胸中大气学术思想之范畴。从中可以看出,胸中大气下陷学术思想贯穿《医学衷中参西录》始终。

  相关证候鉴别

  寒饮结胸证 寒饮结胸证可见胸闷短气,与胸中大气下陷有相似之处。张锡纯首创其鉴别要点,对我们正确区分胸中大气下陷证和寒饮结胸证具有重要的启发意义。寒饮结胸证为脾肾阳虚或胸阳亏虚所致。脾肾阳虚,可导致阳虚水停,水气凌心射肺,则胸闷气短甚至心慌作矣。胸阳亏虚,阳虚则水停胸中,胸闷气短心慌也作矣。张锡纯言:“而其脉象之微细迟弱与胸中之短气,实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉,而询之果畏寒凉,且觉短气者,寒饮结胸也;诊其脉似寒凉,而询之不畏寒凉,唯觉短气者,大气下陷也。且即以短气论,而大气下陷之短气,与寒饮结胸之短气,亦自有辨。寒饮结胸短气,似觉有物压之;大气下陷之短气,常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之。”

  胸中大气下陷证和寒饮结胸证都有胸闷气短,舌象都可见淡舌,脉象都可表现为微细迟弱,二者的不同点为:寒饮结胸胸中自觉有寒凉感,胸中似有物压迫感,而胸中大气下陷胸中无寒凉感,也无物压迫感,只是感觉上气与下气不相接续,如喘状;寒邪结胸证舌苔水滑,胸中大气下陷证舌苔偏干。

  二者的联系点为:胸中大气下陷证可以向寒饮结胸证发展,寒饮结胸证也可以向胸中大气下陷证发展,两证可以相兼出现。

  肝气郁结证 肝气郁结所致满闷,与胸中大气下陷所致满闷有相似之处。张锡纯认为肝气郁结之满闷为实证,而胸中大气下陷之满闷为虚证。张锡纯言:“大气下陷者,常觉胸中发闷,子谓非真发闷,实呼吸不利,而有似发闷耳。……若真满闷,则胸多郁气,而可受开破药矣,何以误服破气药,即凶危立见乎?况呼吸不利,原自易觉发闷耳。”胸中大气下陷证和肝气郁结证都有胸闷叹息,舌象都可见淡舌,二者不同点为:肝气郁结证叹息后自觉舒畅,胸中大气叹息后无舒畅感;肝气郁结证常伴有胁下撑胀、胁肋疼痛等。胸中大气下陷一般无此表现;肝气郁结证脉象弦,胸中大气下陷证脉象微细迟弱。二者的联系点是:肝气郁结证日久可以向胸中大气下陷证发展,胸中大气下陷证容易发生肝气郁结证,两证可以相兼出现。

  中气下陷证 补土派宗师李东垣立“中气下陷”之说,并创补中益气汤等方。张锡纯归纳“胸中大气下陷”证候表现,并创制升陷汤及其类方。中气下陷证与胸中大气下陷证既有相同之处,也有不同之处。张锡纯言:“李东垣补中益气汤所治之证,若身热恶寒、心烦懒言,或喘、或渴、或阳虚自汗,子所治大气下陷案中,类皆有之。至其内伤外感之辨,谓内伤则短气不足以息,尤为大气下陷之明征。至其方中所用之药,又与子之升陷汤相似。何以其方名为补中益气,但治中气之虚陷,而不言升补大气乎?……是以东垣于大气下陷证,亦多误认为中气下陷,故方中用白术以健补脾胃,而后来之调补脾胃者,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷,泄泻日久,或转致大气下陷者,可仿补中益气汤之意,于拙拟升陷汤中,去知母加白术数钱。若但大气下陷,而中气不下陷者,白术亦可不用,恐其气分或有郁结,而芪、术并用,易生胀满也。”

  胸中大气下陷证和中气下陷证的共同点是:都有气陷证:全身乏力、头晕、头昏、恶寒、气短懒言、咳喘、口干口渴、自汗、内脏脱垂、舌淡苔白、脉沉弱等临床表现;都需要补养元气、升阳举陷;方中都有黄芪、柴胡、升麻三味药物。

  二者的不同点为:

  部位不同:胸中大气下陷在胸中,中气下陷在中焦脾胃;

  轻重不同:一般来说,大气下陷病情重,中气下陷病情轻;

  表现不同:胸中大气下陷症状以呼吸和心脑不能充养为中心,不兼脾胃虚弱证;中气下陷主要表现以脾胃虚弱症状为核心;

  治法不同:因为胸中大气下陷不伴有中气不足,故治疗方法是补养元气、升阳举陷;中气下陷主要是中气不足,故治疗方法是健脾益气、升阳举陷;

  方药不同:胸中大气下陷用升陷汤,药物是生黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母,方中不用党参、白术、炙甘草、当归、陈皮健脾益气养血等,为辛甘平润之剂;中气下陷方用补中益气汤,药物是生黄芪、当归、党参、白术、炙甘草、陈皮、柴胡、升麻,属辛甘温之剂;

  剂量不同:胸中大气下陷病情重,病势急,而脾胃又能正常运化,故升陷汤量大功专,生黄芪用量六钱,全方共13钱,力以升举,作用较速;中气下陷证病情轻,因有脾胃虚弱,故小量频投,生黄芪仅用一钱,人参仅用三分,全方总量3.3钱,缓图其功,使脾胃之气得以复苏。

  二者的联系点为:胸中大气下陷证可以向中气下陷证发展,中气下陷证也可以向胸中大气下陷证发展,两证可以相兼出现。一般多是中气下陷日久导致胸中大气下陷。正如张锡纯所言:“间或有中气下陷,泄泻日久,或转致大气下陷者,可仿补中益气汤之意,于拙拟升陷汤中,去知母加白术数钱。”

  临床应用

  胸中大气下陷常常是多种因素综合作用的结果,因此在临床上单纯使用升陷汤的机会并不多,更多则是使用升陷汤及其类方加减治疗疾病。如用升陷汤合用四君子汤、补中益气汤、张锡纯资生汤加减治疗脾胃虚弱证;用升陷汤合用增液汤、生脉饮、沙参麦冬汤、天王补心丹加减治疗气阴两亏证;用升陷汤合用六味地黄丸、杞菊地黄丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散等加减治疗肾阴亏虚兼有气虚证;用升陷汤合用资生汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、黄连温胆汤、连朴饮、连苏饮加减治疗脾气亏虚、湿热中阻证者;升陷汤合用资生汤、止嗽散、小青龙汤加减治疗脾肺气虚、痰饮内阻证;升陷汤合用资生汤、止嗽散、清气化痰丸、小陷胸汤、麻杏甘石汤、桑菊饮加减治疗脾肺气虚、痰热内阻证者;升陷汤合用归脾汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤加减治疗心脾两虚证;升陷汤合用资生汤、栀子豉汤、黄连温胆汤加减治疗脾胃虚弱、痰热扰心证者;升陷汤合用血府逐瘀汤、补阳还五汤治疗气虚血瘀证;升陷汤合用瓜蒌薤白白酒汤加减治疗气虚痰阻证;升陷汤合用六一散、五苓散加减治疗胸中大气下陷、膀胱气化失司证等。根据张锡纯胸中大气下陷学说,笔者临床常用生黄芪、当归、山药、白术、鸡内金、山萸肉、桑寄生等药物治疗五脏六腑元气皆虚的各种慢性虚劳性疾病,取得了良好疗效。

  张锡纯的胸中大气下陷学说贯穿于《医学衷中参西录》之始终,篇幅浩大,分布广泛,论述精细,用心良苦。(张再康 河北中医学院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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