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名医临证经验之杨思进

健脾配风药辨治帕金森病经验

时间:2018-09-21 来源:中国中医药报5版 作者:白雪

  帕金森病是老年人中最常见的神经变性疾病之一,以肢体震颤、肌肉强直、运动减少及姿势障碍等为主要临床特征,晚期会导致患者生活不能自理。中医学根据临床表现将本病归属于“颤证”范畴。杨思进教授从医三十余载,临床经验丰富,辨治疑难杂病常独辟蹊径,取得良效。

  病因病机

  脾胃亏虚为本,络脉阻滞为标:受“诸风掉眩,皆属于肝”的影响,大多数医家认为本病的发生多为肝肾不足、虚风内动,主病在肝、肾,治疗多以滋补肝肾、息风定颤为主,疗效不尽如人意。杨思进教授在多年的临床诊治中,观察到本病患者多苦于四肢肢体沉重、肌肉强直感、紧绷不适,提出“脾虚络阻”乃是本病发病的根本病机。脾胃亏虚为病之本,络脉阻滞为病之标。《素问·至真要大论篇》指出“诸痉项强,皆属于湿。”《素问·太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”年老体衰,或嗜食辛辣刺激、肥甘厚味,损伤脾胃,脾胃亏虚,运化水湿之功能受损,水湿停聚,湿性重着,阻滞于筋络、脉道之间,气血运行受阻,肌肉、筋骨失于濡养,经络绌急,则发为肢体沉重、强直不舒。气虚日久,累及阳气,致脾阳不足,加之本病多发于中老年人,《内经·灵枢》有曰:“人到四十,阳气不足,损与日至。”《素问·生气通天论》也说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”脾阳不足,则表现为精神不振、反应迟钝、活动迟缓。“面具脸”亦是帕金森氏病的一个特征性表现,患者面部肌肉运动减少,很少眨眼睛,双眼转动也减少,表情呆板。杨思进认为:脾主肌肉,脾气足,肌肉丰润、鲜活,人的面部才能生动而富有活力。若脾气亏虚,则面部肌肉僵硬,活动不灵,缺乏面部表情。流涎亦是帕金森氏病常见的临床伴见症状之一,严重者需要别人拿着手帕不停地为其擦拭,影响患者的生活质量。《素问·宣明五气篇》谓“脾为涎”,该症的出现也是责之于脾,脾虚收摄无力,导致口涎自出。

  综上所述,颤证的病变在脑,与脾密切相关,病性属本虚标实,脾虚为本,络脉阻滞为本病发生的主要病理环节。

  常用治疗方法

  健脾和络法:基于上述认识,“脾虚络阻”是颤证的基本发病机制,“健脾和络”乃本病的治疗大法。临证根据正气与病邪虚实偏重,而采取补虚为主,或驱邪为主。

  健脾益气法:《金匮要略》曰:“四季脾旺不受邪。”因此健脾益气为本病治疗的基础,不论新病、久病,均要以健脾为要,临证时常以四君子汤类方为主进行加减。常用党参、白术、山药、茯苓等药。老年人五脏功能逐渐衰退,脾气亏虚容易导致饮食停滞,临床出现纳呆、腹胀等症,杨思进常酌配炒山楂、神曲以消食化积。脾运一旦恢复,气血生化源源不断,则筋脉柔和、肌肉丰润,活动自如也。临床常用的治疗方法如下。

  ①和络法:和者,行消开导,使其平和、调和、柔和之意也。根据临证具体情况的不同可分为:化痰和络法、祛瘀和络法、温阳和络法。

  ②化痰通络法:脾胃既是气血生化之源,也是水湿运化的枢纽。脾胃亏虚,水湿内停,聚而成痰饮,阻滞经络脉道。治宜化痰、健脾、通络。方选二陈汤、苓桂术甘汤加减。常用威灵仙、半夏、茯苓、石菖蒲、竹茹、炒白术、地龙、木通等药。

  ③祛瘀通络法:中焦一虚,脾气不足,推动无力;久病气损及阳,血得寒则凝; 加之痰浊阻滞脉道,血液运行不畅,瘀血内生。治宜活血化瘀,瘀血一去,新血得生,脉络得以濡养。方选桃红四物汤加减。常用川芎、当归、细辛、三七、桃仁、红花等药。

  ④温阳和络法:脾气亏虚,久病损及阳,导致脾肾阳虚,命门火衰,温煦无力,阴寒凝滞,脉络不利。治宜温煦散寒,补益脾肾。偏于脾阳虚者,选用理中汤加减;偏于肾阳虚者,方选桂附地黄丸加减。常用附子、菟丝子、干姜、熟地黄、黄芪等药。

  风药的临床运用:颤证病变之本在脑,所谓“高巅之上,唯风药可及”。祛风药味薄气轻,辛散宣通,可内可外,能上能下,具有开郁畅气通阳、振奋人体气化之功,在调节人体脏腑经络、气血津液中,具有重要的意义。在健脾和络的基础上,少佐风药,可起到增效的作用,且健脾药配风药以增强益气补虚之力,是李东垣的一大发明,所谓“参术补脾,非防风白芷行之,则补药之力不能到。”风药发散,看似耗气,但与健脾益气之品配合,其流通之性,却可以增强补药之力。一则引脾胃中清气上行以滋春生之和,二则引领甘温益气之品上行布散,更好地发挥其充养营卫之功,从而起到明显的增效作用。临证常用的风药有川芎、威灵仙、葛根、柴胡、桂枝、细辛、羌活、荆芥等。

  典型案例

  某,女,56岁。因“左侧上下肢活动不灵活、偶有震颤2年”就诊,某医院诊断为帕金森氏病,给予美多巴(半片,每天3次)服用后,症状缓解不明显,患者不愿意加量使用美多巴,故求治于中医。四诊所见:左侧肢体易感疲惫、酸软,活动不灵活,纳差,面色萎黄,语声低微,神疲乏力,易疲倦,舌淡苔白微腻。

  诊断:(脾虚气弱,络脉不利)颤证。

  治则:健脾补气,化痰和络。

  方药:补中益气汤加减(党参、炒白术、白扁豆、当归、陈皮、黄芪、升麻、柴胡、威灵仙、法半夏、羌活、炙甘草)。

  服用5剂后,患者自诉身软乏力、左侧肢体易疲惫症状有所缓解,纳食好转,唯肢体易酸软,仍有轻微震颤,偶有疼痛、麻木感,在上方基础上去柴胡,加鸡血藤、白芍。后随症加减服用20余剂汤剂后,患者上诉诸症俱缓,并将美多巴减量为半片,每日2次。(白雪 西南医科大学附属中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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