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不明原因低热案治验一则

时间:2018-09-26 来源:中国中医药报5版 作者:段青于蓝

  张某,男,46岁,已婚,2010年8月12日初诊。患者午后低热月余,体温在37.5℃~38℃之间,曾在某医院诊为不明原因发热。治疗两周未见改善,故前来就诊。就诊时该患头胀昏沉,口中黏腻,胸脘痞闷,纳呆食少,汗出乏力,身热不解,伴见阵咳、咳痰不爽、色黄白相间,大便不畅,1日1次,小便量少,尿道口灼热不适;舌淡红,苔黄腻,脉细而滑。体温37.8℃,血常规:白细胞9.5×109/L;余均正常。

  诊断:湿郁发热。

  治则:宣畅气机,清利湿热。

  方药:三仁汤加味:炒杏仁10g,生薏苡仁15g,白蔻仁5g(后下),姜半夏10g,厚朴10g,通草6g,滑石10g,竹叶3g,桔梗10g,生甘草10g。日1剂,水煎服,分2次温服,6剂。嘱患者忌食辛辣生冷油腻之物。

  二诊:药后体温降至37.3℃,咳痰已减,黄厚腻苔渐消,但仍脘腹胀闷,食欲不振,考虑湿热未尽,大便较前爽利,1日1次,小便时灼热感减轻。上方砂仁3g(后下),继服6剂,服法同前。化验血常规:白细胞7.3×109/L。

  三诊:低热已退,咳平痰净,饮食如常,舌淡红苔白,脉转缓和。一周后复查体温正常,血常规恢复正常。

  本例患者年高体弱,脾失运化,病于长夏,暑湿当令。薛生白云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿遏热伏,故见长期低热不退,汗出而热不解;湿聚生痰,痰湿蕴郁于肺,肺失宣肃,因而咳痰不爽;湿热蕴结中焦,脾胃运化失常,故纳呆食少;湿性黏腻重着,气机受阻,故见头胀昏沉,口中黏腻,胸脘痞闷;苔黄厚腻,脉细而滑,大便不畅,为湿热郁阻之征象。

  三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设,该方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组合而成,旨在宣畅气机,清利湿热。方中杏仁、桔梗轻开肺气,宣畅上焦以化湿;白蔻仁、清半夏、厚朴行气宽中以祛湿,治在中焦;生薏仁甘淡渗湿于下,治在下焦。方中三仁意在宣上、畅中、渗下,使湿邪从三焦分消;所谓“辛开肺气宣达于上,芳香燥湿和降于中,甘淡渗湿利窍于下”,有三焦同治之妙。方中酌加桔梗助开宣肺气,甘草清热解毒。诸药相伍,冀其湿开热透,低热自退。

  三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温之首剂,治疗湿温初起及暑温夹湿,症见头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡者。临证时,抓住舌苔腻滞和排便不畅作为运用三仁汤的主要依据,认为舌象乃脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映,而病理舌苔由胃气夹邪气上泛而成,湿邪滞阻,气机不展,则舌苔腻滞不化,并多兼口中黏腻不爽之感。同时湿邪内阻,多着中州,故以便质是否干硬,察其有热无热,以排便感是否畅爽,辨其有湿无湿。

  湿为阴邪,其性黏腻,热为阳邪,易耗气伤津,湿热相结,尤难散解。因此湿郁发热的治疗,用药既不可辛燥太过,又不可苦寒直折,正如吴菊通所谓“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,故有湿热初起有忌发汗、攻下、滋阴之说。本例湿郁发热患者,运用三仁汤宣上、畅中、渗下,使湿热之邪分消走泄,湿除热清,而病告痊愈。(段青于蓝)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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