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心衰患者的血水之间存在着密切的关系,可以互用、互化、相互为病,治疗时多用益气活血化瘀、温阳活血化瘀、化痰活血化瘀治疗,疗效明显。

中医辨治心衰血瘀证经验

时间:2018-10-24 来源:中国中医药报5版 作者:潘洪 杨思进

  中医学古代文献中虽有心衰之名,但无专篇论述,心衰病名首见于宋·赵估编《圣济总录·心脏门》,其余论述多散见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证。东汉医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云:“师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则水肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通;经为血,血不利则为水,名曰血分。”尤在泾注云:“曰血分者,谓虽病于水。而实于血也。”明确指出血瘀可致水肿的形成。杨思进教授从医三十余载,得之“血不利则为水”这一著名论点,辨证论治心衰气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结证型,每多获良效。

  心衰瘀血证的致病因素

  《血证论》曰:“瘀血化水,亦发水肿,是血瘀而兼水也。”“水病而不离乎血,血病而不离乎水。”可见血水二者之间存在着密切的关系,相互之间存在互用、互化、相互为病的关系。心衰是一个缓慢的发生发展过程,归结瘀血致心衰为病的机制不外乎虚与实二端。即当血不利时,营气不能化生气血水谷精微,反而会使局部或全身血脉中的精液流溢于脉外,潴留于组织脏腑之间,形成水液。其次亦可由于血不利阻滞脉道而导致津液的输布失常,停留于局部或泛溢组织脏腑之间形成水液。因此无论何种原因而致的血不利,皆可阻塞脉络,形成瘀血,使局部组织因缺氧而出现变性、水肿、渗出等病理改变,从而使患者出现心衰症状。从现代医学的角度看,大多数心衰患者均可见:①血液流变性异常,即血液浓、黏、凝、聚的状态。②微循环障碍,即血流缓慢与瘀滞,微血管狭窄或闭塞等状态。③血流动力学异常,即心脏射血功能降低,血管阻力增加等。中医学认为,此即是瘀血。现代医学通过研究发现,活血化瘀药物对心衰患者具有以下作用:改善血液流变性状态;改善微循环;改善血流动力学;调节免疫功能;抗动脉粥样硬化;提高过氧化物酶的活性。

  治疗方法

  《高注金匮要略》指出:“水在血分中,当以治血为本,治水为标。”拟从气虚血瘀、久病必瘀和痰瘀互结的基础上,创出以下治疗方法。

  益气活血化瘀法:《素问》中有“血实者宜决之,气虚宜引之。”“气为血帅,气行则血行,气止则血止”的理论,以益气活血法治疗心衰,补益中气,使元气得复,活血化瘀使血脉通畅,则气血调和,临床症状缓解。常用活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、鸡血藤、牛膝等。

  温阳活血化瘀法:患者久病,耗伤阳气,导致心阳虚衰,阳虚则不能温煦津液,水湿及血行受阻,津液流溢于脉外,潴留于组织脏腑之间,形成水液。心阳亏虚是心衰发病的关键,并贯穿于心衰的整个病理过程。随着病情的发展,病变脏腑由心而涉及脾、肾,多表现头面全身浮肿、形寒肢冷、面浮晦暗、恶心纳呆、舌淡黯、苔白滑、脉沉等。此时治宜振奋心肾阳气、温阳活血以利水。选用真武汤合苓桂术甘汤加活血化瘀药以治之。常选用川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物。

  化痰活血化瘀法:《血证论》曰:“痰水之壅,由瘀血使然,血积日久,亦能化痰水。”瘀血痹阻,津液不能正常输布,不归正化,则变生水湿,聚而为痰,而痰浊黏腻,壅滞脉络不通,能加重瘀血。瘀血阻于脉道,血行不利,津液流溢于脉外,潴留于组织脏腑之间形成水液。症见胸痞胸闷,咳嗽、咯痰,伴随证见喘促气短,不能平卧,唇舌青紫、心悸、动则喘甚、腹胀纳呆,舌体胖大,质紫暗,苔白腻,脉滑或濡缓或兼促结代。对于瘀血而兼痰浊者,在治疗上必须痰瘀并重,兼以行气,可选用瓜蒌、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、厚朴、桂枝等与活血化瘀药联用,常选用活血化瘀药物有水蛭、䗪虫等。

  典型案例

  患者陈某,女,68岁,因“反复咳嗽、咯痰10余年,心累气促5余年,复发加重1月”入院。患者于十多年前因受凉后出现咳嗽,咯白色黏液,量少,不易咯出,无潮热、盗汗、胸痛及痰中带血症状,无发热、咽痛及消瘦。5年前,受凉后上述症状复发,3年前出现双下肢凹陷性水肿,一个月前,不慎感冒后,上述症状复发,入院时症见:神清,神稍差,纳差,寐可,小便失调,大便自调。舌质瘀暗,苔白腻,脉滑。

  诊断:心衰(痰瘀互结,阳气亏虚)。

  方药:方选二陈汤加减:丹参15g,当归12g,川芎12g,地龙15g,陈皮12g,法半夏10g,茯苓15g,瓜蒌壳15g,人参15g,黄芪30g,甘草5g,干姜10g,制附子15g,桂枝10g,水蛭0.5g(冲服)。

  上述药物连服3剂,食纳转佳,精神好转,水肿消退明显。舌瘀黯,苔薄白,脉细涩。在原方基础上加桃仁、红花,再进5剂,咳喘心悸明显好转,能下床活动,水肿消退,病情已稳定,出院后门诊以肺心胶囊(葶苈子、赤芍、淫羊藿、瓜蒌皮、红参等)补肺健脾、温肾纳气、泻肺平喘,活血通瘀胶囊(黄芪、水蛭、大血藤、地龙等)以益气活血化瘀,继续治疗,病愈久而未发。(潘洪 杨思进 西南医科大学附属中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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