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弥漫性间质性肺疾病的中西医临床证治

时间:2018-12-20 来源:中国中医药报4版 作者:马家驹 焦以庆 王亚楠 张宗学 刘锡瞳 刘建 郭丽娅 王玉光

  •弥漫性间质性肺疾病是一组复杂的异质性疾病,临床表现缺乏特异性,影像、病理改变复杂多样,疾病涉及多学科内容。

  •弥漫性实质性肺疾病临床的中医症状、证候有着鲜明的自身特征,结合现代呼吸影像学、病理学,有助于更精准把握肺间质病中医病证,有助于判断其进展、预后。

  弥漫性间质性肺疾病是以肺间质为主要病变的众多异质性疾病的总称,以肺间质的慢性炎性改变和进行性的纤维化为病变特点。以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征,最终可导致呼吸衰竭死亡。弥漫性间质性肺疾病是一组复杂的异质性疾病,其临床表现缺乏特异性,影像、病理改变复杂多样,疾病涉及多学科内容。

  首都医科大学附属北京中医医院呼吸科以弥漫性肺间质疾病为优势病种,对830例弥漫性肺间质疾病病证的中西医临床证治研究进行了总结。(编者按:本报分两次刊发,此为下部分,上部分见12月19日《弥漫性间质性肺疾病中西医结合队列研究》)

  基于弥漫性实质性肺疾病核心症状证治的探索

  弥漫性间质性肺病的临床特点,主要表现为咳嗽、咯痰、喘促、呼吸困难,严重则有喘脱表现。由于弥漫性实质性肺疾病以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征,主要累及肺间质和肺泡腔,导致肺泡、毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病,所以其咳嗽、呼吸困难的临床症状具有难治性。

  咳嗽的难治性

  咳嗽在肺间质疾病中,属于常见症状,如特发性肺纤维化相关咳嗽在所有肺间质疾病中研究最多,80%特发性肺纤维化患者合并慢性咳嗽,特发性肺纤维化咳嗽明显损害患者生活质量,研究显示咳嗽能预测疾病进展、属于疾病严重程度的独立因素,肺纤维化程度更重的患者咳嗽更为多见。肺间质疾病咳嗽存在异质性,不同类型的弥漫性实质性肺疾病的咳嗽程度不同,如特发性肺纤维化咳嗽最重,非特异性间质性肺炎(NSIP)咳嗽与特发性肺纤维化类似但程度较轻,隐源性机化性肺炎(COP)、结节病咳嗽少见。在结缔组织病相关的间质性肺病(CTD-ILD)中,原发性干燥综合症(pSS)及类风湿相关间质病(RA-ILD)咳嗽重,多肌炎和皮肌炎(PM/DM)、系统性红斑狼疮(SLE)咳嗽较轻,自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF)中有一部分患者伴咳嗽,红斑狼疮相关肺间质病(SSc)患者少见咳嗽,外源性过敏性肺泡炎(EAA)咳嗽罕见。

  综合临床数据,肺间质疾病咳嗽,存在刺激性干咳,类风咳,言语、深吸气、接触冷热空气后咳嗽加重,多伴咽痒,对异味敏感,咳嗽平卧减轻,座位、站立位加重,日间咳嗽重,夜间咳嗽轻,活动后咳嗽加重,后期咳多兼喘,喘加剧咳嗽,同时存在秋、冬季加重(非上呼吸道感染诱发),如秋冬季节多有本病急性加重风险。

  咯痰的难治性

  间质性肺病以干咳为主,但仍有部分患者存在咯痰情况,痰液特点以白色泡沫痰,痰胶黏难咯为主,痰少而黏,滞塞于咽喉部,难于咯出。因为咯痰不利,多伴胸部闷胀,口干不欲饮。遇寒、遇冷加重。在本病急性加重期,痰量仍比较少且更黏稠。若存在呼吸道感染诱发病情加重,可见痰量增加、黄色黏痰。

  咳嗽历来从外感与内伤治疗,弥漫性实质性肺疾病的咳嗽属于难治性咳嗽,一般的治疗难以取效,依据其多具备活动后咳嗽加重的证候特点,临床多从寒燥、寒湿、热燥、痰饮、肺肾两虚等论治。

  喘促、呼吸困难的难治性

  喘促、呼吸困难,归属于喘证、喘促范畴,西医归为呼吸困难,源于弥漫性肺间质疾病(DILD)的病理特点,属于临床难治性,具备活动后喘粗、呼吸困难的临床特点,以虚喘为主,由于患者的自我感觉多样,如气不够用、气难于吸到底等不同主诉描述,多同时伴随有神疲懒言、动则喘促、活动后加重、呼吸浅促特点,活动后唇甲紫绀、气短、胸闷,与体位大多无关,多无肩息,隐匿进展。如急性加重,则属于喘促危候,呼吸窘迫,静息状态下亦喘促不宁。

  历代中医治疗喘证,多从虚实论治,如《医宗金鉴》:“盖肺气壅满,邪有余之喘也,肺气不续息,正不足之短气也”同时具体提出虚实的症状鉴别,“喘息喝喝数张口,短气似喘不抬肩,促难布息为实证,短不续息作虚观,内因饮病或痰热,外因阴阳表里看,直视神昏汗润发,脉微肢厥命难全。”

  虚实辨证为关键,邪气盛则实,精气夺则虚。临床更多依据脉诊判定虚实,强调寸关尺变化,以及左右手的异同。如脉象:浮、大、滑、数则为实证;微弱、浮、大、中空为阴证;症状体征方面,如实证多表现为慌张气怯,呼吸深长,面赤身热,不消瘦;虚证则表现为微弱浅表、面色苍白或清灰,呼多吸少。

  中医历来从表里、肺肾论治,如林佩琴《类证制裁》:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作矣。”《临证指南医案》曰:“夫外感之喘治肺。内伤之喘治肾。以肾主纳气耳……且喘病之因,在肺为实,在肾为虚。”华岫云曰:“及观先生之治肺痿,每用甘缓理虚,或宗仲景甘药理胃,虚则补母之义,可谓得仲景心法矣。”张锡纯在《医学衷中参西录》中指出:“因大气下陷而咳喘者,亦复不少。”上述论述对临床弥漫性实质性肺疾病诊治提供了诸多有益借鉴。结合弥漫性实质性肺疾病的病理特点,其顽固性咳嗽、喘促,多从虚论治,多责之于肺肾。

  弥漫性肺间质病变的中西医结合证治展望

  弥漫性间质性肺病为现在病名,结合其临床表现,学界大多归属于中医学“肺痹”“肺痿”的范畴。《金匮要略》曰:“肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”又曰:“脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。”可见肺痿属于虚证,存在气血津液等不足。

  肺痹为脏腑痹之一,为痹证中重症。肺痹即肺络被痹阻之意,病名肇始于《内经》。《素问·玉机真脏论》曰:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”《内经》明确记述:“皮痹不已,内舍于肺。”

  肺的生理特点为主气司呼吸,肺气宣发肃降失常则导致咳喘,因此无论肺痿、肺气,多于有肺气的失常,如陈士铎《辨证录》指出:“肺痹即气痹也……肺气受伤,而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《临证指南医案》曰:“又为娇脏,不耐邪侵。凡六淫之气,一有所着,即能致病。其性恶寒恶热,恶燥恶湿,最畏火风,邪着则失其清肃降令,遂痹塞不通爽矣。”

  临床上结缔组织病相关的间质性肺病,如自身免疫特征的间质性肺炎,多伴随有皮肤关节等表现,包括技工手、远端指尖皮肤溃疡、炎性关节炎、多关节晨僵、雷诺现象、手指浮肿、戈特隆征等,可从肺痹论治。

  对于辨证方法的思考。《医宗金鉴》曰:“漫言变化千般状、不外阴阳表里间。”从阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证,有助于整体来把握,但具体到弥漫性间质性肺病而言,依然是个重大挑战。因为对于弥漫性间质性肺疾病末期患者,在缺少氧气吸入、无创呼吸机等辅助条件下,在古代很难存活,属于死证、不治之症,古人缺乏相应的治疗经验,无从借鉴。

  基于疾病行为学为核心的治疗策略,对830例弥漫性间质性肺疾病分成四个队列诊治研究,并提出不同队列的治疗目标:队列1,积极治疗后临床症状可好转,影像学表现有改善,肺功能改善,病情可逆。队列2,临床减轻症状,延缓肺功能下降,影像部分或少部分可逆,改善生活质量。队列3,改善症状,稳定病情,防治急性加重。队列4:减轻症状,稳定病情,防治病情急性加重。对于部分可逆和自限 性间质性肺病,积极去除可能病因,如戒烟;对于可逆,但也可能进展的炎症主导伴纤维化的间质性肺病,如非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎,长期维持治疗;对于不可逆但稳定的间质性肺病,如非特异性间质性肺炎,维持现状治疗;对于不可逆且呈进展的间质性肺病,进行性肺纤维化,相对稳定,需要积极预防进展;对于不可逆,经积极治疗仍进展的,属于恶化加重的进行性肺纤维化,如特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎,需延缓进展。对于上述间质性肺病,均需要长期观察,评估疾病进程,对于终末期,需要评估肺移植需要或姑息治疗。

  弥漫性间质性肺疾病是呼吸疑难疾病,包含着复杂性、异质性的各种肺间质病,单独的肺痿、肺痹都不能概括其临床特点。弥漫性实质性肺疾病临床的中医症状、证候有着鲜明的自身特征,结合现代呼吸影像学、病理学,有助于更精准把握肺间质病中医病证,有助于判断其进展、预后。研究提示,弥漫性实质性肺疾病初起存在寒热错杂、虚实错杂,后期以肺肾两虚、痰瘀互结为特点,同时痰湿、气虚、瘀血贯穿病程始终。研究对患者西医临床特征(影像、血清抗体等)与中医证候特征的相关性进行了初步分析总结,以期为本病提供更多微观辨证的思路,将现代理化检查融合为中医四诊的延伸,从而为本病的中医诊治提供更多的临床依据,最终提高本病的中医诊治效果。但如何运用相关统计结果,如何将西医理化检查和治疗方法与中医证候特征结合运用,还有待进一步大样本病例的长期随访研究。(首都医科大学附属北京中医医院呼吸科 马家驹 焦以庆 王亚楠 张宗学 刘锡瞳 刘建 郭丽娅 王玉光)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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