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郁证性泄泻证治

时间:2019-01-17 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  金元时期张子和《儒门事亲·九气感疾更相为治衍二十六》载:“昔闻山东杨先生,治府主洞泄不已。杨初未对病患,与众人谈日月星辰缠度,及风云雷雨之变,自辰至未,而病者听之,而忘其圊。杨尝曰:治洞泄不已之人,先问其所好之事。好棋者,与之棋;好乐者,与之笙笛,勿辍。”杨先生并未用药治疗,而仅与患者谈论其所喜好之事,最终达到治病目的。这便是运用非药物方法治疗郁证性泄泻的典范。郁证性泄泻除了肝泄以外,尚有怒泄、惊泄、劳泄等多种。

  怒泄

  病因病机

  《素问·举痛论篇》最早提出愤怒、生气可致泄泻:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。”明代王肯堂和清代吴谦对此解释为肝气上逆横犯脾土。《证治准绳·诸气》曰:“怒则阳气逆上而肝木乘脾,故甚则呕血及餐泄也。”《杂病心法要诀·诸气总括》曰:“若为怒触,怒则气逆甚呕血,其气上矣。上极而下乘脾之虚,则为飧泄也。”

  临床表现

  愤怒所致泄泻临床表现常伴见胸胁胀满疼痛、面青、手足冷、太息等,其脉多沉弦。清代李用粹《证治汇补·泄泻》曰:“肝泄者,忿怒所伤,厥而面青,必兼胁满。”何梦瑶《医碥·发热》曰:“恚怒不发,止自摧抑,则肝气不宣,郁而成热,妇人最多此证。证见胸胁胀痛,或飧泄,面青,手足冷,太息不乐,脉沉弦。”

  治法方药

  张景岳《景岳全书·泄泻》指出:“气泄证,凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃。故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。使脾气本强,即见肝邪,未必能入,今既易伤,则脾气非强可知矣。故治此者,当补脾之虚而顺肝之气,此固大法也,但虚实有微甚,则治疗宜分轻重耳。如禀壮气实,年少而因气泄泻者,可先用平胃散,或胃苓汤。若肝气未平而作胀满者,宜解肝煎先顺其气。若脾气稍弱者,宜二术煎,或粘米固肠糕,或消食导气饮。若脾气稍寒者,宜抑扶煎、吴茱萸散,或苍术丸。若脾弱居多者,宜温胃饮、圣术煎,或六味异功煎。若既畏此证为患,则必须切戒气怒。”

  一方面,张景岳认为怒伤肝可导致泄泻,用抑肝扶脾法治疗;另一方面,张景岳认为怒泄是否发生的关键要看患者脾胃强弱,并力倡“泄泻之本,无不由于脾胃”,重视健脾实土的治疗方法,根据患者脾胃虚实及年龄禀赋选方用药。

  治疗怒泄的方药还有许多。如《医碥·发热》曰:“木郁则达之,宜逍遥散。”清代罗美《古今名医汇粹·怒伤肝证》曰:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄……飧泄者,以四君子加青皮、柴胡、神曲、香附以清之。”《证治准绳·怒》曰:“怒则气逆,甚则呕血及餐泄是也。大法以悲胜之,或用药益肺金以平肝木。”

  综上所述,治疗怒泻的主要原则可以归纳为强脾实土、抑木疏肝,方选解肝煎、抑扶煎、逍遥散合四君子汤、平胃散、胃苓汤、二术煎、粘米固肠糕、消食导气饮、吴茱萸散、苍术丸、温胃饮、圣术煎、六味异功煎等。治疗时应重视患者情志的调摄,切记生气。

  惊泄

  病因病机

  指受惊吓而导致泄泻,小儿多见,为小儿泄泻的特殊类型。多因小儿大脑心智发育未熟,易受惊吓,但亦可见于成人,如:“屁滚尿流”即是因受惊吓而发生二便失禁的极端事件。惊泻为受惊后,肝(胆)之气横逆犯脾或脾气素虚肝木乘之,或受惊后,心为君主之官不明,水入谷道。小儿惊泻甚至可见因食脾虚受惊或怒动肝火的母乳而发生者。

  明代薛铠《保婴撮要·惊泻》曰:“小儿惊泻者,肝主惊,肝,木也,盛则必传克于脾,脾土既衰,则乳食不化,水道不开,故泄泻色青,或兼发搐者,盖青乃肝之色,搐乃肝之症也。亦有因乳母脾虚受惊,及怒动肝火而致者。”

  金元朱丹溪《脉因证治·泄》提出心受惊则水入谷道,曰:“惊泻者,因心受惊,惊则气乱,心气不通,水入谷道而泄。”

  临床表现

  主要有泻下粪便色青如草色、质稠胶,面青色,眼微青,睡中惊跳,夜卧不安,昼则惕惊,或兼身微热甚或抽搐反张。如宋代刘昉《幼幼新书·惊泻第三》曰:“茅先生小儿有中惊泻候:面青色,眼微青,身微热,下泻青红水,或如草汁。此候本因先有惊,积在后,吃冷物冲发致此。”明代孙志宏《简明医彀·泄泻》曰:“惊泻,则大便菜色,睡中惊跳”。

  治法方药

  《幼幼新书·惊泻第三》曰:“所治者,先用活脾散,镇心丸夹乳香散、匀气散与调理即愈。”

  《脉因证治·泄》曰:“惊泻者……心脉散大者,是宜调心利水。”元代曹世荣《活幼心书·诸泻》曰:“惊泻,粪青如苔,稠若胶粘,不可便止,但镇心抑肝,和脾胃,消乳食,斯为治法。先投五苓散,次用三棱散,水姜、粳米煎服,或三解散,煨神曲、生姜煎汤调服,及沉香槟榔丸、不惊丹调治。”

  《保婴撮要·惊泻》曰:“小儿惊泻者……法当平肝补脾,慎勿用峻攻之药。脾气益虚,肝邪弥甚,甚至抽搐反张者,亦肝火炽盛,中州亏损之变症也。”“凡见惊症,即宜用四君、六君、异功散等方,加白附子定风,柴胡平肝引经以杜渐,则必不至泻搐而自安矣。今已见泻吐惊搐,尚不知补脾平肝,以保命、抱龙、镇惊等药治之,其亦去生远矣。”

  明代徐春甫《古今医统大全·泄泻门》曰:“惊泻者,由慢惊病后,或吐胃虚,或气弱因惊,眼白如淡墨,大便青黄,此泻宜至圣保命丹、钩藤饮主之。或乳随粪下,消乳热,进食丸主之。或微渴,心脾喘燥狂热,此泻尤难治,朱砂五苓散主之。冷者,定命饮子,服后与温惊朱君散、睡惊太乙丹等药治之。大要散风邪,消积滞,开胃进食,养脾之药。”《简明医彀·泄泻》曰:“(惊泻)当止泻,兼镇惊之药。”

  清代万全《幼科指南·泻证门》曰:“惊泻者,因气弱受惊,致成泄泻。其候夜卧不安,昼则惕惊,粪稠若胶,并带青色如苔也。治宜镇心抑肝,先以镇惊散定其惊,次以养脾丸服之理其脾,则通灵可望也。”

  民国陈守真《儿科萃精·惊泻》曰:“小儿惊泻,若用古之镇惊理脾二方,诚恐肝不能抑,心不能镇,而脾亦不能理,多生变端,盖儿因惊而始泻,只要化其惊而泻自无不止,方用朱砂拌茯苓钱半,白泽泻一钱,细木通八分,赤茯苓一钱,炒白芍一钱,引用金银器煎汤,代水煎药。”

  综上所述,古代医家治疗惊泄的治则大致有镇心、镇惊、抑肝、平肝、定风、养心利水、补脾、健胃、消积导滞等,方选镇惊散、镇心丸合乳香散、匀气散、温惊朱君散、睡惊太乙丹、不惊丹、至圣保命丹、定命饮子、三棱散、钩藤饮、朱砂五苓散、五苓散、三解散、沉香槟榔丸、活脾散、养脾丸、四君子汤、六君子汤、异功散、进食丸等。

  劳泄

  劳泄可因七情太过伤及脏腑或影响气机升降使大肠传导失司。根据所涉及病变脏腑可分心劳泄泻、脾劳泄泻、肺劳泄泻。

  心劳泄泻

  明代吴昆《医方考·虚损劳瘵门第十八》载天王补心丹主治:“过劳其心,忽忽喜忘,大便难,或时溏利,口内生疮者,此方主之。”他认为“过于忧愁思虑,久久则成心劳”“心主血,血濡则大便润,血燥故大便难,或时溏利者,心火不足以生脾土也。”此即忧思劳心,暗耗心血,血枯肠燥而便秘,心火上炎,不温脾土,脾阳不足可导致泄泻,治疗应以天王补心丹养心安神为要。

  脾劳泄泻

  《张氏医通·泄泻》云:“忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦而成泄泻者,逍遥散去归加升麻、木香;或越鞠、枳术相和服。不应,用补中益气加木香。”《张氏医通·腹满》云:“忧思过度,致伤脾胃,心腹膨胀,喘促烦闷,肠鸣气走,漉漉有声,大小便不利,脉虚而涩,局方七气汤。”

  清代黄凯钧《友渔斋医话》曰:“伤劳倦忧思,则病四肢怠惰,肌肉痿黄,大便溏泄,饮食不化,或不时身热。宜用补药,党参、黄芪、白术、炙草、茯苓、扁豆、怀山药、大枣;如六君子、补中益气、参苓白术散等方均可选用。”

  《类证治裁·虚损劳瘵论治》谓忧思郁结,脾肺亏损可致飧泄,“惟四君、保元、养营、归脾诸汤宜之。”《医学刍言·七情治法》曰:“思虑伤脾,食少倦怠,或便溏,归脾汤为主。”

  脾在志为思,故脾劳泄泻的常见病因为忧思伤脾,病机主要为脾气虚弱不能升举。郁证可导致脾虚,详见本版2017年12月20日《郁证性脾胃病论治四原则》与2018年11月16日《脾为后天之本与脾藏意智相关》。治疗脾劳泄泻的主要原则可以归纳为(1)健脾益气升阳,方如补中益气汤、四君子汤、六君子汤、参苓白术散、枳术丸等;(2)疏肝理气解郁,方如逍遥散、越鞠丸、局方七气汤等;(3)健脾益气养心安神,方如归脾汤、保元汤、养营汤等。七情不遂所致的脾劳泄泻,相当于西医学中由精神心理因素所致的功能性消化不良及功能性腹泻。

  肺劳泄泻

  肺与大肠相表里,肺失所养、大肠传导失司可致飧泄。《丹溪手镜·泄泻》曰:“气泻,躁怒不常,伤动其气,肺气乘脾,脉弦而逆,宜调气。”所谓“气泻”,乃因情志不节伤气,木旺侮金乘脾所致。

  清代多位医家对七情内伤所致肺劳泄泻的证治有所发挥。薛雪《医经原旨·摄生第一》曰:“秋三月……无外其志,使肺气清,此秋气之应,养收之道也。逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少。”肝主升,肺主降,七情内伤影响肺气肃降和肝气升发而导致泄泻。故吴金寿《三家医案合刻·卷一》指出:“惊则动肝,肝气上逆,忧则伤肺,肺气失降,升降失司,中焦不运,气聚成形,风扰鸣泄。”

  顾靖远《顾松园医镜·火》曰:“常见焦思生心火,忧愁生肺火,劳倦生脾火,忿怒生肝火,思想无穷生肾火,此皆本经之自病,治在本经……如肺有火,咳嗽日久,必遗热于大肠,则成泄泻。”

  孙一奎《孙文垣医案·陈氏妇肠鸣腹痛合目汗出下午潮热》载因忧伤肺、思伤脾导致肠鸣腹痛,大便溏泻的治疗方法:“以四君子汤加半夏曲、滑石、红曲、麦芽、苡仁、酒炒白芍药、酒炒黄连、牡蛎、桔梗八帖,而病去如释。”

  肺劳泄泻可因七情不遂导致肺肝气机升降失司、或脏(肺)病及腑(大肠)、或影响中焦脾胃运化所致。治疗肺劳泄泻的主要原则为补益、升举肺脾之气,或治肺不治肠,脏强则腑固,方选补中益气汤、参苓白术散、四君子汤、保元汤、资生丸、补肺汤等。

  由情志因素导致或加重的泄泻均属于郁证性泄泻。郁证性泄泻除肝泄外,还有怒泄、惊泄、劳泄等,病变脏腑主要涉及肝、心、脾、肺,病机涉及肝气郁结、肝木乘脾、胆虚受惊、思虑伤脾、劳心伤神、忧愁伤肺等,治疗包括疏肝解郁、壮胆镇惊、养心安神、健脾益气、补肺升阳、疏调气机等,其中尤以疏肝抑木,强脾实土最为常用。对患者采取一定的心理安慰与情绪疏导亦是有效的治疗手段。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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