当前位置: 学术临床 > 名老中医临证经验

张正元运用经方治疗痞证经验

时间:2019-06-13 来源:中国中医药报4版 作者:晏根贵

  张正元是湖南省名老中医,从医40余载,医术精湛,勤求古训,博采众方,对临床各科疾病均有研究,擅治脾胃系疾病,尤其娴熟于运用经方辨治痞证,效如桴鼓,他主导研制的“胃愈胶囊”对治疗肠易激综合征及各类型结肠炎疗效甚佳。笔者有幸跟师学习,耳濡目染,获益良多,现将张正元治疗痞证的经验整理如下。

  何为痞满

  痞证是指自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的病证。病名最初见于《黄帝内经》,有多种不同的描述,如否、痞、痞满、痞塞等。而《伤寒论》中对痞证的病因病机、病理变化、证候特征以及证治方药做了详细的论述,形成了较为完整的理论体系,为后世临床辨治痞证奠定了基础。

  经方辨治痞满

  张仲景对于痞满的辨治如下。

  一者因脾胃虚弱,经误下之后,邪热内陷所致,治以寒热平调,消痞散结,处方半夏泻心汤。《伤寒论》第149条云:“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。”方中半夏散结消痞、降逆止呕,为君药;干姜温中散邪,黄芩、黄连苦寒,邪热消痞,故为臣药;人参、大枣甘温益气,补脾气,为佐药;甘草调和诸药,为使药。

  二者因伤寒汗后,胃阳虚弱,而水饮内停所致者,治以和胃消痞,散结除水,处方生姜泻心汤。第157条载:“伤寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”方中生姜、半夏散胁下之水气,人参、大枣补中州之土虚,干姜、甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热。《医宗金鉴》云:“备乎虚、水、寒、热之治,胃中不和下利之痞,未有不愈者也。”

  三者因多次误下,致脾胃虚损,而胃虚气逆而致者,治以益气和胃,消痞止呕,处方甘草泻心汤。第166条载:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”本方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。重用炙甘草为君,以期调理下利不止与客气上逆,且甘草善补中焦之虚,既能缓急止痛,又能缓其病势,余药仍和胃消痞。

  以上三者皆因中焦脾胃功能受损,斡旋失司,枢机不利,升降紊乱,致使寒热错杂于中焦,气机痞塞,从而出现心下痞证。黄元御《四圣心源》云:“泻属脾,宜升胃;吐属胃,宜醒脾。”故法当治中以培升降之用,使中气调和,脾胃健运,中焦斡旋功能恢复,五脏六腑方能各司其能,清升浊降,井然有序。

  四者因无形之热邪壅塞于心下所致,治以泻热除痞,处方大黄黄连泻心汤。第154条载:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”方中大黄、黄连苦寒,以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者,取其气薄而泄虚热。

  五者因胃虚痰阻气逆而作痞,治以和胃降逆,下气消痞,处方旋覆代赭汤。第161条载:伤寒发汗,若吐,若下解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”方中旋覆花有降气止噫,祛痰之功,代赭石甘寒质重,功善镇气逆,开胸膈、坠痰涎,止呕吐,二药配伍,既能降气止噫,又可散水气,化痰,为方中之君药。半夏祛痰降逆,散结消痞,配合生姜则降逆止呕之功更著,二药相伍更增强主药降逆化痰止呃作用,故为臣药。用人参、大枣、炙甘草以补脾益气,使中气健运,湿化痰消,痰消气顺,气顺则噫气止,痞硬除,为治本之意也,共为佐药。炙甘草调和诸药为使。诸药合用,共奏降逆化痰,益气和胃之功。张正元每诊治反流性食管炎、胆汁反流性胃炎属此证者,多用此方加减,往往应手而愈,疗效奇佳。

  六者因阳虚于外,热结于胃而致,治以温经回阳,泄热消痞,处方附子泻心汤。第155条载:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”方中附子温经扶阳,以治肌表之恶寒;大黄、黄连,黄芩之苦寒,以麻沸汤浸渍,取其味薄气轻,清泻上部之邪热,以治胸部之痞结。

  临床验案

  颜某,女,73岁。以“反复胃脘部胀闷不适11月余”于2019年2月11日就诊。现证见:脘腹痞闷,压之不痛,腹胀,嗳气欲呕,纳呆,气短,畏寒肢冷,大便干结,舌质淡红苔白腻脉弦。西医诊断为:

  1.十二指肠球部溃疡2.非萎缩性胃炎3.慢性胆囊炎4.多发性腔梗。中医诊断:痞证气虚寒热互结。治法:寒热平调,消痞散结,益气和胃。方以半夏泻心汤加减。

  处方:黄连6克,吴茱萸2克,干姜10克,枳实15克,海螵蛸20克,党参15克,瓜蒌仁30克,鸡内金15克,法夏10克,厚朴15克,砂仁10克。七剂,水煎服,日一剂,日三服。

  2019年2月18日复诊。诉上症大减,精神转佳,食量增加,大便通畅,但诉呃逆时作,夜寐欠佳,舌质淡红薄腻脉沉弦。继予上方加旋覆花20克,代赭石20克,苏梗10克,夜交藤30克。

  患者近日复诊,述诸症基本消失。

  按:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本案患者老年女性,因饮食、起居不慎误伤中焦脾胃,脾胃居中焦,为阴阳升降之枢纽,中气虚弱,寒热错杂,发为痞证,故有脘腹痞闷,食后尤甚,纳呆,气短等不适。脾气主升,肝气主降,升降失常,故有欲呕之象,热结肠府而致腹中气滞不畅,故有腹胀,便秘。张正元观其脉证,谨守本虚标实之病机,辨证为气虚寒热互结,并随证治之,处予半夏泻心汤加减。方中半夏散结消痞、降逆止呕,故为君药;干姜温中散邪,左金丸泻肝降逆,行湿,开痞结为臣药;党参甘温益气,补脾气,枳实行气消痞,厚朴重用宽中除满,砂仁醒脾开胃,海螵蛸制酸护胃以促溃疡愈合,鸡内金健胃消食,瓜蒌仁既可宽胸散结,又可润肠通便,以上共为佐药。全方共奏泻热和中,消痞散结,益气和胃之功。患者服药七剂后以上诸症大减,初治收功,但“冰冻三尺非一日之寒”。张正元认为患者年老,脾胃素虚,然“脾为生痰之源,后天之本”,虽服上药痞满等症有所缓解,但仍诉呃逆时作,夜寐欠佳等不适,此乃胃虚痰阻气逆之证。故治疗在原方基础上加旋覆花、代赭石各20克以“开胃气,止呕逆,除噫气”,苏梗10克以理气宽中,夜交藤30克以助安神之效。其言疗脾胃之病绝非一法单方可为,亦非三五日可收全功,而须谨遵病机,观其脉证,知犯何逆,而随证治之。

  纵观张正元治疗该病的整个过程,观脉证,辨病机,遵古方而求变通。他认为痞满发病不离脾胃,实乃中焦气机不利,脾胃升降失职而发,诚如《诸病源候论》所云:“脾者,脏也;胃者,腑也。脾胃二气,相为表里。胃受谷而脾磨之,二气平调,则谷化而能食。若虚实不等,水谷不消,故令腹内虚胀,或泄,不能饮食,所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”脾胃同处中焦,为气机升降之枢纽,脾主运化,胃主受纳、腐熟,若中焦气机不利,脾胃升降失职,则脾胃纳运失常,故而发病。本病病位虽在脾胃,以脾胃亏虚为本,但因“脾脉者,土也,孤脏以灌四旁者也”,故其发病可及五脏六腑,且与肝关系最为密切。《血证论·脏腑病机论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗湿中满之证,在所不免。”因此本病变化的核心实为脾、胃、肝三家。《素问·脏气法时论》云:“脾苦湿,急食苦以燥之;脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。”叶天士亦云:“纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健,胃宜降则和。太阴湿土,得阳始运。阳明阳土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润也”。张正元循经典之理,治疗时不离脾胃升降相宜,燥湿相济之属性,谨遵病机变化,用药注意升降配合,燥湿同调。

  《内外伤辨惑论》云:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”阴火实质为气虚发热。《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“泻阴火以诸风药,升发阳气以滋肝胆之用,是令阳气升,上出于阴分,末用辛甘温药,接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也。” 张正元注重运用党参、黄芪、防风辛甘升浮,使气源不断,则阴火得泄。

  另外,张正元善用黄连、黄芩等苦寒沉降,清热燥湿之药。《医学启源》曰:“黄连,气寒味苦,泻心火,除脾胃中湿热,治烦躁恶心,郁热在中焦,兀兀欲吐,心下痞满必用药也。”《本草求真》记载:“黄芩之退热,乃寒能胜热,折火之本也。”辛甘之品与苦寒之物配伍:一则顺应脾胃生理,调节脾胃升清降浊之功,以达升降相宜之效;二则显泻阴火于益气升阳之妙。(晏根贵 湖南省岳阳市中医医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。