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痹证多在少阴

时间:2019-07-18 来源:中国中医药报4版 作者:崔巍

  胡希恕(1898~1984)是著名的现代经方大家,提出了“仲景书本与《内经》无关”“《伤寒论》的六经来自八纲”“阳气就是津液”等学术观点。胡希恕认为痹之为证六经均可见,治疗痹证的经方六经归属太阳病(即表阳证)有麻黄汤、葛根汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝汤、桂枝加黄芪汤、防己黄芪汤等;属少阳病(即半表半里的阳证)有小柴胡汤(可参看《伤寒论》第99条及《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》附方1)、柴胡桂枝汤(太阳少阳合病)等;属阳明病(即里阳证)有白虎加桂枝汤等;属少阴病(即表阴证)有桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加苓术附汤(即桂枝汤合真武汤)、越婢加苓术附汤等;属厥阴病(即半表半里的阴证)有柴胡桂枝干姜汤、当归四逆汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散等;属太阴病(即里阴证)有附子汤、肾着汤、真武汤(少阴太阴合病)等。痹证六经均有,其中以表证居多,表证中又以表阴证常见。

  为更形象阐述胡希恕“痹证多在少阴”的观点,现结合一则验案加以说明。

  敖某,女,65岁,蒙古族,农民,2019年4月12日就诊。主诉双膝关节疼痛4年,中西医久治稍有缓解,但未治愈。刻下症:双膝关节疼痛,因疼而烦影响日常生活;严重时无法正常行走,干扰睡眠;双膝关节有弹响声,汗出,恶风,恶寒;小便可,大便干,3~5日一行;舌体大,质暗,苔白,脉沉滑细。

  辨六经:少阴太阴合病。

  辨方证:桂枝加葛根汤合真武汤、威灵仙丸加减。

  处方:葛根24克,桂枝12克,生白芍12克,炙甘草9克,生白术15克,茯苓15克,黑附片12克,生姜12克(切片),大枣5枚(掰开),生黄芪15克,威灵仙15克,生大黄12克。5剂,水煎服,每日1剂,早、中、晚分服。

  嘱患者如果服药期间出现轻微的腹痛、腹泻,为正常现象,小便频次及尿量可能会增多,不可憋尿。同时配合艾灸治疗,交替灸双侧内外膝眼穴,每日1次,每次30~40分钟。

  2019年4月16日复诊,双膝痛明显好转,膝关节弹响减轻;汗出,恶风寒明显好转,大便于服药第二日开始日一行,自觉舒畅。口干,口渴,舌体大,质暗,苔根白,脉右关沉涩,左关弦滑。

  辨六经、方证同上。

  处方:葛根24克,桂枝12克,赤芍12克,炙甘草9克,生白术15克,茯苓15克,黑附片9克,生姜12克(切片),大枣5枚(掰开),生黄芪15克,威灵仙15克,生大黄12克。10剂,水煎服,每日1剂,早、中、晚分服。

  继续配合艾灸治疗,穴位不变。后仍以桂枝加葛根汤合真武汤加减治疗。

  按:关节痹痛日久不愈,易现阴证,其中又以表阴证多。本案中患者双膝关节痹痛四年,病程长,经中西医反复治疗不愈,考虑阴证可能性大。依据患者症状反映进行经方医学六经辨证,本案患者病性属阴,病位表里均有,处以桂枝加葛根汤、真武汤、威灵仙丸合方治疗。需要指出的是,处方将威灵仙丸中枳实易为大黄,与方中附子相配为大黄附子汤的法式,疗寒实结聚。胡希恕经验治疗偏侧痹痛常加大黄。

  辨识关节痹痛的阴阳证属,最直接的提示是阴证疼痛的更剧烈,如《伤寒论》第174条桂枝附子汤“身体疼烦,不能自转侧”及第175条甘草附子汤“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”。痹证的疼痛程度可作为辨识病性的一个依据。同时,阴证的痹痛常有阴证相应的证候反映,如见脉虚涩(第174条),小便不利、恶风不欲去衣(第175条),手足寒(第305条),口中和(第304条),背恶寒(第304条)等。

  在上述阴证证候前提下,进一步行病位辨识,若患者表现为不呕、不渴;脉浮虚而涩(此处脉浮提示病在表);汗出、恶风不欲去衣(汗出、恶风同见亦提示病在表)等,即可确诊为少阴病。若是在阴证证候基础上,伴见脉虚涩、大变硬、小便自利(第174条);手足寒,脉沉(第305条)等,则非病在少阴。虽然此种关节痛看似很像少阴病,实为病位在里的太阴病。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》特意提出湿痹与太阳病、少阴病的关节痹痛进行鉴别:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”此类关节痛看似很像太阳病,但脉不浮而沉细,实为病位在里、病性属阴的湿痹(太阴病),治疗当选用附子汤、真武汤一类的方剂。

  需要强调的是,附子汤治疗形似少阴病,实为太阴湿痹的关节痹痛。其胃中有饮,但尚未到吐利的程度。《伤寒论》第304条:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”第305条:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”两条条文冠名少阴病,示人需注意与少阴关节痹痛加以鉴别。

  据胡希恕临床经验,痹证虽六经均有,但多在少阴,辨证时当高度重视对表证的识别。谨守六经八纲,依据患者症状反映进行病位、病性、具体方证辨识。患痹者常常有病程长的特点,故容易表现为阴证。关节痹痛的病位多在表,治痹要打破对表证的常规认识。外感病、急性病表证多见(如感冒、咳嗽等),此易于理解,久病三年五载者,亦常见表不解的征象。“痹证多在少阴”是胡希恕结合经典原文,反复实践所观察、认识到的发病规律,对我们临床治疗关节痹痛是很好的点拨与启发。运用经方医学体系辨治痹证,仍要根据症状反映,先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。(崔巍 长春中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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