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叶天士临证应用薄味

时间:2019-07-19 来源:中国中医药报4版 作者:姚鹏宇

  薄味是中药学理论之一。笔者阅读《临证指南医案》,发现叶天士常以气味学说辨识中药,善用薄味理论治疗疾病。梳理薄味理论的源流,并探析叶氏医案中的应用,以期指导临床。

  薄味理论溯源

  气味是中药属性的核心概念,薄、浓是对中药气味程度划分的一种手段。薄味指药味较淡薄的一类中药。辛、甘、淡、平味多属于薄味范畴,亦有部分咸、苦、酸味的中药可归属于薄味。

  《黄帝内经》通过气味探讨中药的功效,奠定了“薄味”的理论基础,如:《素问·阴阳应象大论》载:“味浓者为阴,薄为阴之阳……味浓则泄,薄则通”,强调薄味具有通达宣畅作用;《素问·至真要大论》载:“气味有薄浓”“急则气味浓,缓则气味薄”,明确气、味俱薄之药功效缓。金元四大家对于薄味理论均有论述,刘完素在《内经》基础上对薄味内容进行了引申和发挥,《素问要旨论·六气本病》载:“凡同气之物,皆有诸味,同味之物,皆有诸气,元相气味各有浓薄,性用不等,制其方者,必且明其用矣”“气味浓薄,性味燥静,治补多少,力化浅深是也”提出以药物气味作为判断中药药性;“薄则少服而频于食后,浓则多服而稀于食前”“能胜毒者以浓药,不能胜毒者以薄药”介绍了薄味、浓味的服药方法和适用群体。张从正《儒门事亲·七方十剂绳墨订一》载:“盖药气味薄,则长于补上治上,比至其下,药力已衰”;李东垣《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》言:“味薄风药”,二者均强调薄味治上。朱丹溪《丹溪心法·哮喘十四》“哮喘必用薄滋味”,介绍哮喘用药特点,《丹溪心法·痛风六十三》载:“治痛风,取薄桂味淡者,独此能横行手臂,领南星、苍术等药至痛”,其中薄桂一味,即指桂药味薄者。同时期的医家张元素对于“薄味”理论论述甚详,《医学启源·药类法象》载:“味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸、苦、咸、平是也”。

  气味的浓薄是对于中药较为初步的认识手段,相较于四气五味的细致性划分,其范围更加宽泛。后世医家关于薄味的论述亦十分丰富,如《古今医统大全·论治篇》载“如气凄清之甚,则肺金太过,而木郁之病生焉。治以轻扬味薄之剂散之,使之郁气解,而肝木之气伸矣”,以薄味之品条达木郁。《医学启源·味之薄者》以专篇论述薄味药物。

  对于前人学说广泛继承并予以发挥的当首推清代医家叶天士。叶氏医案中体现了历代医家“薄味”的学术思想,印证了前人观点的可行性,并给予了规范性指导。“薄味”一词在叶案中出现十分频繁,从组方中可归纳为3点:一曰薄味通上,味薄之品,常于入上焦,具有宣通上焦的功效,如:“薄味整肃上焦”“薄味以和上焦”;二曰薄味调养胃阴,胃体阳用阴,喜柔润恶刚燥,喜清养恶滋腻,薄味养阴之品合胃腑之秉性,“凡咳血之脉,右坚者治在气分,系震动胃络所致,宜薄味调养胃阴,如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类”;三曰薄味养虚,此处薄味乃饮食薄滋味之意,病后体虚,脾胃为后天之本,厚浓滋腻碍脾滞胃,则生化乏源,当薄味静养,勿损脾胃。

  叶案举隅

  叶天士常以薄味之品参入方剂之中,应用丰富,如薄味制厚味滋腻、薄味升清、薄味解表达邪等。兹仅以上3点出发,各举叶案1则,按语说明,以点窥面,阐发叶学。

  薄味和上焦,清热疗咳血

  某,脉小而劲,少年体丰,真气易泄,经月咳呛。自非外感,因冬温失藏,咳频震络,痰带血出。当薄味以和上焦,气热得清,病患可却。

  桑叶,山栀,杏仁,郁金,象贝,花粉。糯米汤代水《临证指南医案·吐血》

  按:“脉小而劲”,小指脉形,劲指脉势,叶天士有言“搏指而劲”。“少年体丰”,年少而体质丰腴,似与前“脉小而劲”相对应,少年体壮实故脉动有力,形丰则脉形不显,如《脉诀乳海·形证相反歌》载“肥人脉小,瘦人脉大”,然统观叶天士《临证指南医案》一书中有19案载有劲脉,皆言病脉之象,再参看“真气易泄,经月咳呛”一语,可知脉小为真气外泄不足之象,脉劲为咳呛病急,肺阴亏损之象;《临证指南医案》一书6次提及“体丰”,以此为气虚、阳虚之表征。观上论可知倘以寻常之法,理解叶案,而不能统观全书,虽言其症、脉者,难表叶氏真意。“真气易泄,经月咳呛”,呛咳日久,肺气不降,气不收摄,散泄于外。“自非外感,因冬温失藏”,冬应寒而反温,时气异也,人身随时气变动,故见咳呛,非外感邪气所伤,此需明辨,外感之病,据邪气之异,而另立法门。证见“咳频震络,痰带血出”,咳伤肺络,络损血出。“当薄味以和上焦,气热得清,病患可却”气热壅于上焦,薄味清肃上焦以和之。用药桑叶轻宣透散,解热于外,山栀清泻上焦气分热邪,杏仁降气止咳,郁金凉血止血,象贝、花粉滋阴润燥化痰。糯米汤代水,以糯米质润益胃供肺。观此方用药薄味清养,和上焦,清气热,止咳血,降逆气,而用药颇为平和寻常。《叶案疏证》有言:“先生用药,每多常嗜之物,无矜奇立异之处,人每目先生为无学而藏拙,而我则谓其心机灵巧之至也”,松江李启贤所阐叶氏用药法度,于此案可窥一斑。

  薄味调胃腑,甘凉益其阴

  陈,二十,知饥少纳,胃阴伤也。

  麦冬,川斛,桑叶,茯神,蔗浆。《临证指南医案·脾胃》

  按:叶天士于饮食一途辨析甚详,有饥而不纳、饥而少纳、不饥不纳、不饥不纳不便种种症状,《临证指南医案》载“知饥不纳,胃气未和”“胃汁被劫,不饥不便”“知饥食无味,此为无阳”等内容,由饥、纳,可解胃病所伤。“知饥少纳,胃阴伤也”,胃气冲和,脾胃阳气尚通,故饥而能纳。纳食虽可,然所纳甚少,则胃阴损伤,胃液不足,虽纳而难消。潘名熊《叶案括要》于此案诠之颇为恰当,书中言“脾阳不病,故知饥;胃阴有伤,故少纳”“盖纳食主于为,运化主于脾也。胃病先生主养阴,脾病先生主扶阳”。叶氏立法甘凉益胃,薄味调养,方中麦冬、石斛、蔗浆甘凉益胃,桑叶清宣胃热,茯神通胃阳,和胃气,全方甘凉柔润,薄味益胃。邵新甫谓:“所以先生发明治胃方法独多,有薄味调养胃阴者,如金匮麦冬汤,及沙参、扁豆、茯神、石斛之类”,此案为叶氏薄味调养胃阴之例证。

  薄味勿损胃,静养益虚体

  王,四一。经云:烦劳则张,精绝,辟积于夏,令人煎厥。夫劳动阳气弛张,则阴精不司留恋其阳,虽有若无,故曰绝。积之既久,逢夏季阳正开泄,五志火动风生,若煎熬者然,斯为晕厥耳。治法以清心益肾,使肝胆相火、内风不为暴起。然必薄味静养为稳。

  连翘心,元参心,竹叶心,知母,细生地,生白芍。《临证指南医案·痉厥》

  按:案中首引《素问·生气通天论》“烦劳则张,精绝,辟积于夏,令人煎厥”一语,而后详解条文含义,引申发挥。“夫劳动阳气弛张,则阴精不司留恋其阳,虽有若无,故曰绝。积之既久,逢夏季阳正开泄,五志火动风生,若煎熬者然,斯为晕厥耳”一段实为条文解析之语,观之则《内经》所言明矣。“治法以清心益肾,使肝胆相火、内风不为暴起”则治法、目的可知,心为肝子,肝气通心,清心热;肾为肝母,水可涵木,益肾阴,母实泻子,子虚益母,二法兼备。连翘心、竹叶心、知母清心热之品,细生地、元参心、滋肾阴之药,生白芍一味养肝体柔肝用,全方共奏清心益肾,养肝熄风之功。案中“然必薄味静养为稳”一句,颇为紧要,薄味饮食则脾胃得安,健运受纳司职,静养则心志恬淡,五志七情勿过,此养慎之法,病后防复之道,叶案中屡见不鲜。

  “薄味”者,药味薄者也,其应用范围甚广。叶氏明言“薄味”一词,并于临床可见薄味通上、调养胃阴、养虚三途之多。冀望管窥之见,能于阐发叶学有所益助。(姚鹏宇 辽宁中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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