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曹炳章诊治暑病特色

时间:2019-08-05 来源:中国中医药报4版 作者:白钰 马凤岐 陈永灿

  曹炳章(1878—1956),字赤电,浙江鄞县人(现为浙江省宁波市鄞州区),近代著名中医药学家。近来笔者阅读曹氏《暑病证治要略》,发现曹氏历览先贤之书,结合多年临证实践,对暑病的认识颇为深刻,不论病因病机,还是诊断治疗,均有自己的见解。兹将其主要诊治经验介绍如下。

  暑病诊察重舌脉

  曹炳章将暑病分为四类:伤暑、中暑、暑湿、伏暑,诊察尤重舌脉。盖此二者于暑病中变化较著,易于辨识。

  伤暑之脉舌𝄃

  《素问·刺志论》曰:“脉虚身热,得之伤暑。”仲景太阳中暍之脉为微弱或弦细芤迟。曹氏解释道:“热伤气而不伤形,则气消而脉虚弱。所谓弦细芤迟者,皆虚脉也。”指出了伤暑之脉总的特征。同时,其又对暑脉与寒病脉作了辨别。如文中云:“暑热有三四部无脉,被火所逼勒而藏伏耳,非绝无也,于病无妨,不同寒证……然虽无脉,必有一二部洪数为辨,方为伏脉,若两手无脉,肤冷汗泄,或吐泻不止,又为阳气涣散之候,不可概视。此辨暑脉与寒病脉不同之异谛。”论述颇为精当。

  伤暑之舌象,随邪在卫气营血之不同而相异。邪在卫分者,如伤暑不兼湿,则舌质白燥无苔,或有薄苔;如有浊痰,则必有白腻苔。邪在气分者,舌苔白厚而干燥,或白内兼黄,或白苔边红。邪入营分者,舌苔由白而绛,舌质必绛而燥。邪入血分者,舌质深绛。若舌质红,苔白根带黄,为热虽入营,暑湿之邪尚于气分流连;若舌红绛中仍带黄白等色,乃邪在营卫之间也。

  中暑之脉舌𝄃

  中暑之脉多为虚,或洪大而散,或弦细芤迟,此皆暑热伤气而致气消使然也。若正气随汗大泄,邪未入里,正气夺则虚而发热者,为虚火,脉当迟细;若因汗大泄,邪反入里,邪气盛则实而发热者,为实火,脉当洪大。另有东垣之血虚发热,虽证类白虎,惟脉不长实,此非中暑也。

  中暑之舌象,有急性与慢性之分。急性中暑者,舌苔或黄或白;若暑毒深重,则舌色紫绛,或黄黑。慢性中暑者,必夹痰或夹湿,其舌苔白滑或黄滑,或灰黄,甚则燥腻。此乃曹氏总结中暑辨舌之大要也。

  暑湿之脉舌𝄃

  暑湿为暑与湿相合之证,曹氏认为其“脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证现,不拘一例”,不似单纯暑邪为患之脉。其说道:“阳明热盛见阳脉,太阴湿盛见阴脉,故难拘定后人眼目也。”指出暑湿之脉随证之不同而表现各异,因此难以确立准绳,只在后文治例中随证列出。

  暑湿之舌象如何?曹氏认为,一者视暑与湿之多少,二者视邪气之深浅。暑少湿邪内盛者,舌白滑;暑湿交盛者,舌质红,苔黄燥;暑湿热甚而津干者,苔黄黑而燥。胃热极盛,胃汁告竭,湿火转成燥火者,苔黄黑起刺,并有口渴、撮空撩乱之候。邪在卫分,舌色白黄;入气分,苔黄而舌质淡红;入营分,舌质绛、苔黄黑;深入血分,舌紫绛、苔黑干燥。邪入厥阴,则舌绛黑而缩。液涸则舌紫绛干糙,苔焦黑干燥。湿渐化热,余湿多而且滞,则舌尖红,舌根白。胃液受劫,胆火上炎,则舌光如镜。此等皆为暑湿之常见舌也。

  伏暑之脉舌𝄃

  伏暑者,暑邪伏而为病也。曹氏云:“凡伏邪病,脉多郁伏不起,或三部、或六部脉俱伏,四肢逆冷,此系热深厥深,大忌误认为阴证也。”指出伏暑之脉象多郁伏不起,或三部俱伏,或六部俱伏。同时提示其缘由热深厥深,告诫莫将其误辨成阴证,以致处方用药南辕北辙。

  伏暑之舌象,因暑邪所伏之处不同而各异。伤暑不即发病,若内伏于营分血分,则舌色必绛,外受新凉感邪,上有浮滑白苔;若暑少湿多,伏于膜原气分,则舌淡红,上浮白腻或白黄之苔。若伏暑而湿微暑重者,舌质必绛,虽上有浮垢白燥苔,必上浮无根。伏暑初起之舌象,往往舌质红润而无垢苔;若湿遏热伏,则初起舌绛而边绛略淡,中根灰白,或黄厚腻。

  对于秋日伏暑深沉者,曹氏强调须以舌象为标准来判断疾病所处阶段,并以此立法处方。如云:“若伏邪重者,初起即舌绛咽干,甚则有肢冷脉伏之假象,亟宜大清营分伏热,如鲜生地拌捣豆豉、鲜大青、丹、栀之类,而反现厚腻黄浊之苔,脉亦渐起,此即内伏之热外达也。既达于气分,则从气分治之,更有邪伏深沉,不能一齐化达者,如前化出之苔已退尽,而舌质亦淡红,惟口苦或甜腻,其内伏未尽之邪仍留也,逾一二日,舌转干绛,苔复黄燥,再当清之化之,正如抽焦剥茧,层出不穷。”

  暑病治疗内外合

  暑病之四类,发病原因各不相同,故治疗方法亦有所区别。曹氏临床耕耘数十年,诊病识证准确,处方用药精当,效验治例颇多。

  疗伤暑,分三焦𝄃

  疗伤暑之大要,曹氏概括道:“伤暑之病,先用辛凉透解,继用甘寒清热,后用酸泄敛津,不可早用下剂。”若兼夹湿邪,状如外感风寒者,忌用柴、葛、羌、防。若肌表但热无汗,宜用辛凉轻剂宣通上焦,如杏、翘、薄、竹。初病暑热伤气可用竹叶石膏汤或清肺轻剂;暑热深入,壮热烦渴,则用白虎汤清热生津,气虚者加人参,湿滞者可加六一散清暑利湿。

  暑气伤人,有从毛窍外入者,传变以卫气营血;有由口鼻吸入者,发展分逆传顺传。如曹氏云:“由口鼻吸入者,先到手太阴肺经,逆传则直犯心包络……若顺传则由肺而胃,而脾,而小肠、大肠及肾与膀胱,由上及下,循三焦而传。”伤暑的具体分证施治,曹氏根据暑邪从口鼻而入顺传的途径,以三焦为纲领,总分三大部分。

  其一,暑伤上焦者,有气分营分之别,涉及足阳明经、手太阴经、足少阴经、手厥阴经、手少阴经等。暑伤上焦气分足阳明,诊见面垢头额痛,身肉刺疼,身热恶热,汗出脘痞,口渴,咳呛干呕,心烦,舌苔白燥而腻,脉洪滑濡数。治宜清胃饮,药用淡豆豉钱半,生栀子钱半,生石膏五钱,滑石四钱,知母三钱,粳米一撮,茯苓三钱,竹茹二钱,水芦根五钱。暑伤上焦太阴营分,诊见面垢身热,心烦口渴,咳嗽呕哕,吐血喘逆,头晕目眩,脉洪大芤数,舌红、苔白燥。治宜清络饮,药用鲜生地三钱,玄参三钱,川贝钱半,瓜蒌皮钱半,南沙参三钱,杜兜铃钱半,地骨皮三钱,米仁四钱,六一散三钱,西瓜翠衣四钱,竹茹二钱,绿豆衣三钱,鲜芦根一两。

  其二,暑伤中焦者,以气分为主,涉及足阳明经、足少阳经、足太阴经和足少阴经等。暑伤中焦气分足太阴经,诊见面垢,胸满脘痞,不纳不饥。治宜夏朴汤,药用姜半夏三钱,制川朴钱半,姜炒川连六分,茯苓三钱,通草一钱,广皮一钱,鲜竹茹三钱,鲜荷叶一角。暑伤中焦气分足少阴经,诊见胁肋痛,或咳或不咳,口不渴,无寒但潮热。治宜旋覆逐水饮,药用旋覆花(包煎)三钱,生香附钱半,带皮苓四钱,苏子一钱,姜半夏钱半,橘红一钱,厚朴一钱,生米仁四钱,枳壳一钱,青皮一钱。

  其三,暑伤下焦者,别以气营血分,涉及足厥阴经、足少阴经等。暑伤下焦气分,诊见少腹硬满,小便不利,大便不下,舌苔白兼微黄,脉濡滞或迟缓。治宜四苓导浊汤,药用飞滑石四钱,赤苓三钱,猪苓二钱,泽泻二钱,榆白皮二钱,郁李仁三钱,鲜冬瓜皮子二两,通草一钱,皂荚子仁八分,寒水石三钱,鲜竹叶三十片,荷叶半张。暑伤下焦营分足厥阴,诊见四肢不热,脘腹如焚,消渴,心下板实,呕逆吐蚘,寒热如疟,下利血水,甚至声音不出,上下格拒,舌苔灰黑,脉弦而数。治宜参连饮,药用西党参三钱,川连一钱,生白芍三钱,炒黄芩钱半,炒枳实一钱,姜半夏钱半,炮姜一钱,炒川椒五分,乌梅肉六分。暑伤下焦血分足厥阴,诊见消渴麻痹。治宜新加黄连阿胶汤,药用川连一钱,鲜生地四钱,阿胶钱半,麦冬三钱,乌梅肉六分。

  医中暑,重外治𝄃

  中暑有急性慢性之分。急性中暑的药物疗法,曹氏在论及舌象时有所提及。所用之药大抵行军散、红灵丹、紫雪丹、神犀丹、牛黄丸之属,而据其舌象之不同与药后之反应灵活施用。慢性中暑者,若平素痰壅经络,一旦感受盛暑,痰饮被鼓动,阻塞气道心窍,卒倒流涎,当先开其痰,后清其暑;若平素阳微不振,阴寒用事,一旦感受盛暑,邪凑其虚,宜回阳药中兼清暑。

  除药物疗法外,曹氏对于一些用于急救的外治法亦颇为重视,指出“外治急救手术、灸刺各法等,亦极关重要”。他结合自己临床实践,认为王孟英之急救外治法较为实用。如云:“急性中暑毒,急救外治法:如行军散、红灵丹等,灌法用后,则用银针刺病人曲池(即臂弯)、委中(即腿弯)去紫毒血。再将其口撑开,看舌底有黑筋三股,男左女右,以竹筯嵌磁锋,刺出恶血一滴,中央筋不可刺,如妄刺则血出不止而舌缩。再将其发解散细看,若有赤发,急拔去之。再看其背上,如有长毛数茎,必尽拔之。宜卧清凉处,忌饮姜汤、米汤及一切热汤。此王士雄先生法,参以著者实验经过也。”

  治暑湿,辨体质𝄃

  暑湿一病,因其为暑邪夹湿所致,故治疗时须顾及湿邪一事。曹氏云:“凡暑湿之证,因伤湿而后伤暑也,治在太阴,不可发汗。”又说:“夏月人身之阳,由汗而外泄;人身之阴,被热而内耗。由是阴阳两损,虽夹湿邪,不能多用辛温。”认为治疗暑湿不能多用辛温之品轻易发汗,否则易致津液干涸,病情加重。

  曹氏在论述暑湿之治法时,颇为重视人之体质,如体内有湿无湿及湿多湿少,以此来指导立法处方。其认为多湿之人最易中暑,缘由“外暑蒸动内湿,二气交通”。可予益元散驱湿从小便出而愈。然则,体盛湿多之人宜之,而无湿之人,津液本已为暑热耗伤,若再用益元散妄利小便,则枯槁立至,当用生脉散补其津液。而汗多之体,亦不可多与滑石、猪苓、通草等淡渗之品利小便。因胃中津液有限,已从汗出,若再下行,则必津涸势溃。

  对于暑少湿多之人,有体质之不同。曹氏引叶天士言:“如面色白者,须要顾其阳气,湿盛则阳微也……面色苍者,须要顾其津液……又有酒客里湿素盛,外暑入里,与之相搏。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少。”指出病者之体质不同,其表现则亦各有差别,需要再辨别体质的基础上,因机立法,随法施方。

  愈伏暑,缓图之𝄃

  伏暑之为病,暑邪内伏,历经夏秋,潜藏颇深,故非一二升汗可治。曹氏云:“凡治伏邪,须优游渐渍,屡汗而解。以邪郁脏腑经络,日久蒙蔽,邪未化而迟迟,理固然也,须款款以待势,庶无正气与邪俱耗之虞。”指出治疗伏暑不可急于求成,一汗而解,而宜款款待势,缓缓图之,屡汗而愈,如此才不至于令正气在祛邪之时被耗伤。

  伏暑之治法,曹氏认为当治以“辛凉外达,清泄下夺,并随兼夹之邪轻重,而增损治之”。治疗伏邪发热,曹氏指出:“非一汗可解,初起新凉外束,外解已而热不罢,即伏邪发见也。因所感之新邪,随大汗而解,而所伏之暑邪,即随大汗而发,须审其脏腑表里阴阳,或和解,或缓缓达散。”从中可看出,其对病因病机了然于胸。若伏暑蕴热内闭于肺,其气先通于心肺、膻中,火燔烦热,当治以上下分消,方用凉膈散,大便利者,去硝黄加竹叶。若热从包络而发,心烦躁渴,昏瞀痉厥,当治以宣通膻中热气,兼驱伏暑,方用牛黄清心丸、益元散加竹叶、连翘、犀角、鲜生地等清热养阴之品。一言蔽之,治疗伏暑总当以伏邪溃散、自内达表得解而为功。

  “暑”为六淫之一,是夏季的主气,凡夏天感受暑热邪气而发生的多种急性热病,统称为“暑病”。本病有明显的季节特性,现代医学中的夏季感冒、中暑、日射病等均可归入“暑病”范畴。我国江南地区夏季气候炎热,暑病多发,曹炳章为近代江南名医,对暑病的研究颇为深透。曹氏根据感邪轻重和发病特点将暑病细分为四类,并详论其舌脉表现,而且对不同暑病的治疗方法也有精辟解析,其中对暑伤下焦营血分、急性中暑的外治法以及伏暑热从包络而发等急重症的治疗对当今重症中暑及热射病的救治,极具指导意义,值得学习借鉴。(白钰 马凤岐 陈永灿 浙江省立同德医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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