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近代中医名家曹炳章明确暑病性热、可分四类、阴暑非暑的学术观点,对阴暑诊治有独特见解——

暑病无动静之别和阴阳之分

时间:2019-08-05 来源:中国中医药报4版 作者:白钰 马凤岐 陈永灿

  曹炳章(1878—1956),字赤电,浙江鄞县人(现为浙江省宁波市鄞州区),近代著名中医药学家。曹氏著述颇多,其选编的《中国医学大成》被誉为“医学之渊府”,对中医文献学的贡献斐然。在临证方面,曹氏悬壶五十余载,医术精湛,经验丰富。值得指出的是,曹氏不仅精通内妇儿科,在暑病、秋瘟、喉痧等温病急症的治疗上也颇有心得,撰有《暑病证治要略》《秋瘟证治要略》《喉痧证治要略》等专著。这在当时的医疗条件下是极具实践指导意义的。

  近来笔者阅读曹氏《暑病证治要略》,发现曹氏历览先贤之书,结合多年临证实践,对暑病的认识颇为深刻,不论病因病机,还是诊断治疗,均有自己的见解。如曹氏在《暑病证治要略》中说:“暑为夏令之日气,人类感受,每易致病,并无动静之别,阴阳之分。”虽寥寥几字,却不仅指出暑之性质,而且还点明暑病“无动静之别,阴阳之分”,以订正前贤之误。兹将其主要观点和诊治经验介绍如下。

  暑应夏令,性当为热

  关于暑之性质问题,曹氏认为暑为夏令之日气,暑即是热,并引经据典进行说明。其多从《黄帝内经》及王孟英氏之言。如《素问·天元纪大论》云:“在天为热,在地为火,其性为暑。”《素问·离合真邪论》曰:“天寒地冻,天暑地热。”《素问·刺志论》载:“气盛身寒,得之伤寒;气虚身热,得之伤暑。”引王孟英言:“夏至后有小暑大暑,冬至后有小寒大寒,暑即热也,寒即冷也。”由此曹氏云:“暑为日气,其字从日。曰炎暑,曰酷暑,皆指烈日之气而言也。”还指出仲景《金匮要略》所言的暍与暑、热相同,皆为夏令一气之名。

  对于“妄合湿热二气为暑者”,曹氏据理驳斥,如云:“亢旱之年,河井皆涸,禾苗枯槁,湿气全无,而炎暑更烈,其可谓之非暑乎。况湿无定位,分旺四季,暑与湿固易兼感,且夏季暑兼湿之证最多。”同时也指出了暑容易夹湿为病这一特点。所以,在治疗暑病时,曹氏强调:“须知暑为火热之邪,然必审其有无兼湿,而随证用药,庶不误人矣。”

  暑分四类,各从其因

  暑之别类,曹氏分四,伤暑、中暑、暑湿、伏暑是也。

  伤暑者 冒伤暑热为病者也。曹氏云:“夫暑之伤人,轻者曰冒,稍重曰暑,不拘表里,其邪从口鼻吸入,毛窍感受。……伤暑之病,多务农田野,旅行长途,在烈日下工作。伤之者,是皆动而得之,故曰伤暑。亦由元气不足,无力抵御,即所谓气虚身热,得之伤暑。”认为伤暑有轻重之别,并指出了伤暑的发病原因和感邪途径。

  中暑者 曹氏考之与仲景中暍相同,而略有轻重之异。中暑较伤暑病情危重,有急性和慢性之分。急性者,夏月酷暑之时,为暑毒所中,直入心包,以致气不得泄,昏仆猝死。慢性者,有虚实之别。虚为阳之虚,实乃痰之实,皆系平素即有阳微不振或痰壅经络,一旦感暑,其病即发。另有暑热闭塞孔窍而致昏厥者,名曰暑厥;火甚刑肺,肝无所制,肝风内动,而致手足抽搐,不省人事者,名曰暑风。

  暑湿者 天之暑气与地之湿气相合也。于病表现,变化颇多。如曹氏云:“病之繁而且苛者,莫如夏月暑湿为最甚。”暑得湿气则郁而不宣,故愈炽;湿得暑气则蒸而上熏,故愈横。曹氏认为,暑湿之病属阳明、太阴者居多,其伤人也,必随人身之变。若人身之阳气旺盛,则随火化而归阳明;阳气虚弱,则随湿化而归太阴。暑湿又有各自多少之别,湿多暑少则蒙上流下,湿邪弥漫,名之暑湿;暑多湿少则上下充斥,内外煎熬,而致津液枯涸,名之暑温;湿暑俱多则下闭上壅,以致三焦均困。

  伏暑者 夏伤于暑,至秋分霜降前后发者也;立冬后发者,则为伏暑晚发。伏暑一病,曹氏觉之颇为棘手,如云:“然是病比之伤寒,其势觉缓。比之疟疾,寒热又不分明。其变幻与伤寒无异,其愈期反觉缠绵。若表之汗不易彻;攻之便易溏泻;过温则肢冷呕恶;过燥则唇齿裂血。”指出伏暑之症状变化较多,其治法又颇难确立。一旦治不中的,易出现“暑热从阳上熏而伤阴化燥,湿邪从阴下沉而伤阳变浊”之变,导致神昏耳聋、舌干龈血、脘痞呕恶、洞泄肢冷等症状产生,而莫能救治。

  阴暑非暑,实乃伤寒

  阴暑之证 阴暑乃炎暑之时,避暑于深堂大厦,好饮冰水瓜果,外感寒邪,内伤生冷,而现头痛、恶寒或呕吐、泄泻等症者。曹氏认为此“实系暑月伤寒之病也,不能以暑名之”,故于书中单列“暑月伤寒”一章,以与暑病相别。今人也有将阴暑作为伤寒论治,以《伤寒论》小柴胡汤为主治疗,疗效良好。可见曹氏对阴暑认识深刻。

  阴暑之诊察 曹氏对脉舌论述颇详。脉诊者,曹氏认为其脉无定体,随兼夹变化而有不同。具体而言,寒脉多沉细或沉伏,湿脉多濡缓涩弱,湿化热则濡数,湿化痰则滑数,入阳明化热则洪大,伤太阴呕泻则沉伏。舌诊者,曹氏指出有气分与营分之不同。邪在气分,有寒湿热之变化。寒湿内盛,则舌白滑;湿遏化热,则苔白腻而燥;热盛则舌苔由白而渐黄;热极化燥,则舌苔由黄变黑而燥。邪入营分,营热日进,则舌质由淡红渐绛,以至紫绛。

  阴暑之治法 曹氏自有见解,认为其虽不杂合暑邪,但兼夹时令湿秽,所以当治以温中散寒、通阳利水之法,而一切治暑之清凉药,则不得任意施用。对于具体施治,其根据寒湿所伤部位不同,因机处方,经验颇丰。曹氏云:“脾为己土属阴,湿土之气,同类相召,寒湿之邪从湿化,故必归足太阴脾土也。”认为阴暑伤及中焦足太阴脾经者居多,并且症状各异,处方亦有不同。

  胸满,不饥不食,舌白滑,脉濡缓弱者,治宜半苓汤(半夏、茯苓、川连、厚朴、通草);腹胀,小便不利,大便泻而不畅,欲滞下,舌白,脉滞缓者,治宜秦朴四苓汤(炒茅术、川朴、茯苓、猪苓、秦皮、泽泻);四肢下冷,自利,目黄,舌白,甚则神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重者,治宜加味四苓汤(生白术、猪苓、泽泻、赤苓、木瓜、厚朴);舌灰滑,胸痞脘闷,脉濡缓滞涩者,治宜草果茵陈汤(草果仁、绵茵陈、茯苓皮、厚朴、广皮、猪苓、大腹皮、泽泻);胸脘痞满,面目俱黄,四肢常厥者,治宜茵陈四逆汤(淡附片、干姜、炙甘草、绵茵陈);不食不寐,大便窒塞,舌白滑或灰滑,脉迟,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,治宜椒附白通汤(附片、川椒、干姜、葱白、猪胆汁)。

  此外,暑月寒湿伤及中下焦手足阳明者,舌白腐,肛坠痛,便不爽,不喜食,治宜理中汤去甘草加广皮厚朴方(炒白术、党参、炮姜、厚朴、广皮、附片);伤及中下焦足太阴、少阴者,腹痛下利,胸痞烦躁,口渴,脉数大,按之豁然空者,治宜冷香饮子(附子、广皮、草果仁、炙甘草、生姜);伤及脾胃两阳者,如寒热不饥,吞酸,形寒,或脘中痞闷,或酒客湿聚,治宜苓姜术桂汤(茯苓、生姜、炒白术、桂枝);伤及中焦太阴之阳者,初起但恶热,面黄口不渴,神倦,四肢懒动,腹痛下利,脉沉溺,治宜缩脾饮(缩砂仁、乌梅肉、草果仁、炙甘草、干葛、扁豆),甚则大顺散(甘草、干姜、杏仁、肉桂)、来复丹等皆可治之。(白钰 马凤岐 陈永灿 浙江省立同德医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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