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学用《傅青主女科》治妇科疾病

时间:2019-08-07 来源:中国中医药报4版 作者:王金亮

  《傅青主女科》堪称传世佳作,至道光丁亥年刊行以来,经后世不断重刊行世,被近代医界誉为妇科医家必读之书,对中医妇科学的发展有深刻的影响,至今仍是指导中医妇科疾病治疗的重要方书。

  遵为治病之本

  山西平遥王氏妇科弟子多幼承庭训,先以《药性赋》《濒湖脉学》《汤头歌诀》等书启蒙,后背诵王氏家传汤头、脉诀、丸散膏丹,进入青年时期则要求通读《傅青主女科》。祖辈将《傅青主女科》根据临床实践经验分类:一类,必须背诵熟读;二类,理解性背诵;三类,可作一般了解。对书中方剂必须掌握其主证并自编方歌,药物用量必须牢记。进入临床,随父辈侍诊则要求识证明了,强闻博记,巩固提高。在漫长的医学生涯中,始终遵《傅青主女科》为治病之本。20世纪80年代初,曾有一产后妇人患腹痛服药难愈,曾遍找王氏传人四人诊治,所奇者处方均用散结定痛散,药味药量无一丝之差,服后随药而愈,传为美谈。

  抓主证,精方简药

  《傅青主女科》分上下二卷,列带下、血崩、鬼胎、调经、种子、妊娠、小产、正产、难产、产后等十门共计八十证,三十八方,《产后编》又增四十二证。虽然著述浩繁,但主证立意明了,贴近临床。有斯证用斯药,只要抓住主证,加以辨证,用之多效。下例举傅氏治疗经、带、血崩之证,阐述其抓主证及临床实用的重要意义。

  论带下,即以带下之色为主证,妇人患带下可据色辨治。“凡带下者俱是湿证”,然白带乃湿盛而火衰,实则脾土受伤,湿土之气下陷致脾精不守所致,可用完带汤。青带如绿豆汁,属肝经湿热,立方加减逍遥散。黄带色如浓茶样,是湿与热合而成,方用易黄汤。带下若如黑豆汁,是大热之极也,故用利火汤。赤带似血非血,淋漓不断是肝经之郁火盛,肝不藏血,加之脾气受伤,运化无力,下陷之气与血同下而成赤带,清肝止淋汤主之。故临床见带下者可先辨带下之色为病之主证,再详察病机方可立方无误。

  对于妇人血崩,书中记载主证更加明了。妇人血崩者多致目暗头晕,傅氏认为血崩昏暗,是虚火冲击之故,必于补阴之中行止崩之法,立方固本止崩汤,意在不先补血重在补气。“有形之血不能速生,而无形之气所当急固。

  傅氏治疗崩漏,根据年龄不同而治疗立方有异。年老血崩立当归补血汤治之,虽云年老不慎行房之故,实则年老气血俱虚,实当补之。少妇血崩,则以补气为主,少佐以补血,临床对中青年妇人血下不止实有良效。妇人多愁善感,肝气易结,肝不藏血,故致血崩。应以平肝开郁止血汤治疗。若妇人有闪跌挫伤致崩者,多属急血内攻,旧血无以化,新血无以生,故须引血去瘀,瘀去则血止,以逐瘀止血汤治之。

  论调经,傅氏主证首倡月经之期、量、色、质。故主证则见经水先期量多,经水先期量少,经水先后无定期,经水后期,经水数月一至,年老经水复至。临床医者治疗月经病,在主证的引导下可按图索骥,先期为血热,量多水火俱旺,量少水亏火旺,先后无定期为肝气郁结肾气不足,经水后期量少者血寒而不足,后期量多者血寒而有余。根据以上主证,选用清经散、两地汤、定经汤、温经摄血汤等傅氏调经名方。

  主证乃病之所苦,治之所归。王氏妇科学用《傅青主女科》首抓主证诊断思维,再据主证延伸,掌握病机,立方施药。

  用药精当,主次分明

  方尔诚在《傅青主女科》序中云:“制方则平易精详之至,不失古人准绳。用药醇和,无一峻品,补多于攻,或攻补兼施。”傅氏制方立意明确,临证时从审病、立法、选方、遣药,各个环节丝丝入扣,层次分明,次序井然,始终保持着理、法、方、药的高度协调一致,突出主药,协调辅药,趋利避害,扬长避短,充分达到治疗的目的。

  傅氏临证,细品药物之性味功效、配伍禁忌,处方用药精而不杂,选药性质纯和,无一峻品。他始终认为,药贵中病,不论贵贱。“善医者,只用纯和之品而大病清除,不善医者,立异惊奇,唯恐无效,反致百病丛生。”观傅氏调经,基本原则是以补气血为先,以熟地、白芍一君一臣补肾、滋阴、养血,柔肝平肝,少用活血之川芎;四君子汤中多用参、术、苓以健脾益气;热者用生地、元参、麦冬清热养阴;活血适当用川芎、丹皮;除湿用薏仁、山药加减化裁,立方甚是平稳。用药又重炮制,如蒸 、酒泡、醋制、盐浸。根据病情,采用不同的炮制方法,使药物更好地发挥治疗作用。

  观傅氏治疗月经先期量少之两地汤,药施6味:生地30克、元参30克、白芍15克、麦冬15克、地骨皮9克、阿胶9克。此方药力集中,只专补水,水足火自旺,实乃《内经》“壮水之主以制阳光”之意。他用地骨皮、生地以清肾中之热,骨髓清则肾气自清,充分阐述了“经水皆出诸于肾”之理。此方临床疗效确切,也常用于治疗妇人阴虚之五心烦热、更年期烘热等证。余曾用此方治疗阴虚咳嗽、小便热涩不畅等,均获良效。

  带下为妇人的常见病。傅氏立方易黄汤,药仅5味:山药30克、芡实30克、黄柏6克、车前子3克、白果仁10枚,其云:“山药、芡实可补任脉之虚,白果引入任脉之中,黄柏清肾中之火,车前子利湿,全方共解任脉之热而黄带止。”此方用于治疗湿热带下,药虽少,且性苦寒,然清热除湿之功尤佳,为后世医家所尊崇。

  血崩属妇科危急证候,常见患者失血休克,昏晕在地。傅氏立方固本止血汤,药用熟地30克、白术30克、黄芪9克、当归15克、人参9克、姜炭6克,意在“有形之血不能速生,而无形之气所当急固”。方中尽用补气补血之药,只一味姜炭引血归经,补中有收敛之效。真可谓精方减药之典型。

  善调奇经、重肝脾肾

  奇经八脉是气血的通道,如果不通畅,则气血不得流行,出现虚弱和壅滞的状态。《傅青主女科》在“腰酸腹胀不孕”中指出“夫任脉行于前,督脉行于后,然皆从带脉之上下而行也。故任脉虚则带脉坠于前,督脉虚则带脉系于后。虽胞胎受精,亦必小产。况任督之脉既虚,而疝瘕之症必起。”这提示了奇经通补的重要性。傅氏创升带汤,首先去其疝瘕而补任督之脉,一面用术、参、桂、苓、沙参等调补气血,一面用鳖甲、荸荠等去积以求通泄,使有形化为无形,验之临床极有深意。带脉属奇经八脉,有联络与约束诸经之功,特别是与冲、任、督三脉可互相联络,“冲为血海,任主胞胎,带司约束”,在妇科病中有重要意义。奇经与肾中阴阳关系密切关联,中医有治肝肾即是治冲任之说,故傅氏治妇科病在调补肾中阴阳的前提下,又结合奇经的特点,形成了妇科独特的治疗思路。《傅青主女科》在黄带下中指出“带脉横生通于任脉”,并认为黄带为带脉失约,任脉湿热所致。在奇经的论治中,傅氏尤重视带脉的治疗,在“少腹急迫不孕”篇中立方宽带汤,认为“带脉之急,不能生子也”。用药与脾胃有关,重用白术补脾祛湿略兼升清,于方后补充:“此方之妙,脾胃两补,而又利其腰脐之气,自然带脉宽舒。”带脉属奇经,则必与肾相关联,故方中加入补肾之品,有“肾能益带,似相碍而实相济也”之说。《傅青主女科》在 “妊娠少腹痛”篇中更是直接指出:“妊娠小腹作痛,胎动不安,必有下坠之状,人只知带脉无力也,谁知是脾肾之亏乎”“夫胞胎虽系于带脉而带脉实关于脾肾”。如此看来,胞胎系于带脉,实则是肾主系胞。方用安奠二天汤取人参、熟地、白术,大剂补脾肾,固胎元,也提示了带脉与冲、任、肝、肾的关系,还体现了傅氏治疗妇科病重肝、脾、肾的特点。

  临床应用举例

  《傅青主女科》贴近临床,注重实用。王氏妇科集十几代人的应用经验,多能有的放矢,疗效显著。如治疗痛经应用《傅青主女科》辨证分类立以提纲,增加应用效果。

  宣郁通经汤主治经水未来腹先痛,辨证属血热火旺,一般月经提前,血下紫黑块,五心烦热,所下血自觉焚热,伴头痛,左手寸关脉数有力。加味四物汤主治经水忽来忽断、时痛时止,辨证属血虚,肝血不足,经前因肝火内动生热,故寒热发作,类似感冒,头痛作呕,腰酸腿倦,甚则经期卧床不起,腹痛时止时作,血下紫块,乳胀痛,脉沉涩。温脐化湿汤主治经水将来脐下先痛,辨证属下元寒湿甚,多因脾胃虚寒,经前3~5日开始腹痛,痛如刀刺,下血如黑豆汁,其味腥臭,少腹有冷感,白带量多,经期一般退后,脉右寸关沉滑或迟缓。调肝汤主治行经后少腹作痛,辨证属肾水火两虚,不养肝木,肝气逆而痛生,多喜按,腰痛,白带较多,脉沉无力而虚。可以看出,王氏妇科总结应用《傅青主女科》的临证经验,易使后人学习体会。

  在临床实践中,王氏妇科运用《傅青主女科》常能领会其精神实质,而立起沉疴。1975年春我随父到太谷县出诊,一妇女产后三日,突然发狂,语言错乱,奔走无常,赤臂乱舞,不避亲疏,拒绝饮食,家人苦不堪言,伴有少腹疼痛,周身发热,产后出血量少有少量紫黑血块排出,舌红绛,脉弦有力。家父当机立断,诊为产后败血攻心,晕狂症,急投以《傅青主女科》安心汤,当归60克,川芎30克,生地15克,丹皮15克,生蒲黄9克,干荷叶一张,水煎服,每日1剂。服2剂药后,患者狂症大减,神智已清,能进少量饮食,再投以生化汤三剂而愈。此证运用傅氏方药疗效立竿见影,余至今仍记忆犹新。

  1987年余供职于平遥古陶镇卫生院,盛夏之日,一男子深夜造访,求医甚急,诉其爱人怀胎六月,现已破水,岌岌可危,求医心切,溢于言表。余认为属肾虚无力系胞,急投以傅氏安奠二天汤三剂,嘱回家立服,数日后来告,药后一切尚好,后随访顺产一男婴。傅氏女科方临证疗效可见一斑。

  四年前余治一妇人,月经淋漓不断2月余,色淡红,精神不振,经服多种中西药罔效,经妇产科各种检查无异常,医者茫然。吾忽醒,其血淋漓日久,色淡似血非血,是赤带。故投以傅氏清肝止淋汤,3剂而愈。

  如此病例不胜枚举。总而言之,应用《傅青主女科》一定要多临床,多实践,多探讨其中的奥妙,临证方可得心应手。(王金亮 山西省平遥县中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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