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国医大师熊继柏教授,熟稔经典,具有扎实的理论功底及丰富的临床经验,长于辨证施治。熊继柏教授认为,胸痹心痛病的病机离不开气虚、痰阻、血瘀,采用益气化痰活血之法治疗,临床疗效显著。国医大师熊继柏教授行医六十余年,长期坚持门诊,年门诊量万余人次。其临证善抓主症,准确把握病机,用药精准,临床疗效显著,备受患者好评。笔者有幸跟诊,对其治疗胸痹心痛病的经验进行总结,以飨读者。

国医大师熊继柏从气虚痰瘀论治胸痹心痛病

时间:2019-10-08 来源:中国中医药报4版 作者:张维维 宋银枝 姚欣艳 刘侃

  国医大师熊继柏教授,精研经典,长期坚持门诊,年门诊量万余人次。其临证善抓主症,准确把握病机,用药精准,临床疗效显著,备受患者好评。笔者有幸跟诊,但才疏学浅,所得有限。

  现择熊继柏教授从气虚痰瘀辨治胸痹心痛病的案例,谈其治疗经验,供后学飨用。

  熊继柏教授认为胸痹心痛病,多见于中老年男性,本身具备积损正衰的特点,正气亏虚是本病的发病基础。提出本病的病机要点是气虚痰瘀。其病理因素往往是心气不足,痰浊闭阻,血瘀阻滞夹而为病,相互影响。病位主要在心,涉及肝、脾、肾等脏腑,病性以心气虚、痰浊、血瘀为主。治疗宜益气养心,化痰祛瘀为主。

  病案举隅

  气虚痰阻证

  朱某,53岁,女性。2011年2月15日初诊。既往有冠心病病史5年。因反复胸闷痛5年,加重周就诊。症见:时有胸闷胸痛,活动及情绪激动时明显,疼痛牵涉至左肩背,伴见心悸、气短、自觉气紧、乏力、喉中有痰、手足厥冷等,1周1次,常嗳气、呃逆、腹胀等,平素情绪容易紧张。诊见唇色暗淡、手足不温、舌淡红、苔薄白腻、脉沉细而滑。

  辨证:心阳气虚,痰浊痹阻。

  治法:益气通阳,化痰宽胸。

  主方:十味温胆汤合枳实薤白桂枝汤。白参片20g,丹参20g,制远志10g,法夏10g,枳实10g,茯苓15g,炒瓜蒌10g,薤白10g,桂枝10g,陈皮10g,厚朴10g,炙甘草10g。10剂,水煎服。

  2011年1月4日二诊:诉服药后胸闷痛未再发作,平时仍有气短,腹部胀满,呃逆,大便溏。舌红,苔薄白稍腻,脉细。拟香砂六君子汤合枳实薤白桂枝汤加减。白参片10g,丹参20g,炒白术10g,茯苓20g,陈皮10 g,法夏10g,广木香6g,砂仁10g,炙甘草10g,炒瓜蒌5g,薤白10g,桂枝6g。10剂。后随访,诸症未反复。

  按语:《金匮要略》云,“夫脉当取之太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛”。提出阳微阴弦为胸痹心痛病主要病机。本病患者胸闷、神疲乏力,手足厥冷,为“阳微阴弦”之胸痹。久病必虚,心气亏虚,气虚推动乏力,气郁胸膈,痰湿内生。故选用十味温胆汤益气化痰,枳实薤白桂枝汤通阳行气宽胸。十味温胆汤源自明《世医得效方》,主治心胆虚怯,触事易惊,气郁生涎,变生诸症。具有益气、化痰、化瘀之效。基本方药组成:人参、陈皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸枣仁、远志、枳实、甘草、五味子。熊继柏在原方的基础上,改甘草为炙甘草,加丹参、竹茹,去熟地、五味子。方中白参补气宁神,益智养心;法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹健脾,理气化痰;丹参活血化瘀;制远志、酸枣仁安神定志,炙甘草培补心气。诸药合用,共奏益气化痰活血之功。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》。“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。”两方合用,共奏益气通阳化痰宽胸之功。后以香砂六君子收功,以治其气虚痰湿之本。

  气虚痰阻血瘀证

  李某,女,60岁。2011年11月2日初诊:诉反复胸闷痛,心悸心慌5月。症见:胸闷痛、伴见心悸、心慌、劳累或阴天时明显、每次发作程度较前加重、精神疲乏、形体肥胖、纳呆、夜寐欠安等。既往有胃病病史,反复出现胃脘部疼痛,嗳气;既往有胸部外伤史。舌淡紫,苔薄白,脉细涩。

  辨证:气虚夹痰瘀。

  治法:益气宁心,化痰祛瘀。

  主方:十味温胆汤合丹参饮。白参10g,丹参30g,檀香10g,砂仁10g,炒酸枣仁30g,柏子仁10g,制远志10g,陈皮10g,法夏10g,茯神15g,枳实10g,竹茹10g,炙甘草10g,炒瓜蒌8g,田七片30g。10剂,水煎服。

  2011年12月9日二诊:经服上药后,诸症悉减,舌红,苔转薄黄,脉细。药已取效,守方再进7剂。

  2011年12月20日三诊:胸闷痛已较前减轻,偶有心悸心慌,遇劳加重。近日兼见胃脘疼痛,时而嗳气,询及素有胃病史。舌苔薄白,脉细滑。改拟丹参饮、柴胡疏肝散合金铃子散。丹参30g,檀香10g,砂仁10g,柴胡10g,白芍10g,枳实10g,陈皮10g,香附10g,川芎10g,川楝子10g,延胡索15g,田七片30g,甘草6g。10剂。

  2011年12月30日四诊:胸痛已基本解除,偶有心悸心慌,睡眠已安,纳食正常,精神转佳。舌红,苔薄白,脉细。予丹参饮和柴胡疏肝散以善其后。丹参30g,檀香10g,砂仁10g,柴胡10g,白芍10g,枳实10g,陈皮10g,香附10g,川芎10g,田七片30g,炒酸枣仁30g,甘草6g。10剂,水煎服。

  按语:患者形体肥胖,乃痰湿之体质多见;劳作则诸症加重,提示存在气虚之本。平素长期胃脘部疼痛,伴见嗳气,提示乃肝气犯胃故胃痛,加之复有胸部外伤史,瘀血内生。故痰阻血瘀结阻胸中,遂生诸症。病位在心,以心气虚为本,痰阻血瘀为标。先用十味温胆汤益心气而祛瘀,化痰安神;再用丹参饮通心脉,柴胡疏肝散疏肝理气,共奏理气祛瘀之效。此证例虽病程较长,且病情较复杂,但明辨标本,分清主次,随症治之,终获良效。

  痰阻血瘀证

  黄某,女,17岁。2012年4月6日初诊:因心前区阵发性刺痛3年就诊。3年前无明显诱因出现心前区刺痛,呈阵发性,痛甚则呕,夜甚昼轻。曾多处求医,服过不少中药、西药均未效,至今3年不愈。诊见心前区阵发性刺痛,疼痛可牵涉至右胸部,痛处固定,痛甚欲吐,夜甚昼轻,无心悸、气促、黑曚、晕厥等情况。平素饮食尚可,大便调。舌苔薄黄腻,脉细。

  辨证:痰瘀闭阻。

  治法:化痰祛瘀,通络止痛。

  主方:丹参饮、颠倒散合瓜蒌薤白半夏汤。丹参30g,檀香10g,砂仁10g,广木香6g,郁金15g,炒瓜蒌10g,薤白10g,法夏10g,延胡索15g,浙贝母20g,田七粉30g。7剂。

  2012年5月5日二诊:心前区刺痛较前明显减轻,近日兼见头痛,巅顶为甚,同时伴有呕逆,口干,纳食减少,夜寐一般,大便正常。舌苔薄黄腻,脉滑数。改拟通窍活血汤合黄芩温胆汤加减。10剂。

  2012年6月8日三诊:心前区痛已止,头痛已消失。舌苔薄黄,脉细滑。拟通窍活血汤合颠倒散加味,击鼓再进,防其复发。

  按语:本病患者以胸部刺痛为主要不适,痛处固定,入夜尤甚,提示瘀血在胸,痛甚欲吐,苔黄腻,提示痰浊内结。本病乃属于痰瘀闭阻心脉之证。《金匮要略》[2]云“胸痹,不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”故以瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮以通心脉之痰瘀合阻,颠倒散行气止痛。丹参饮出自《时方歌括》,“治心痛胃脘诸痛多效”。该方具有活血化瘀,行气止痛的功效。由丹参、檀香、砂仁组成。丹参味苦微寒,化瘀不伤气血;檀香辛温行气,砂仁行气解郁。全方气血并治重在化瘀,瘀血化、气机畅,则诸痛自愈。颠倒散,又名木金散,出自《医宗金鉴》,由郁金、广木香组成,郁金主血瘀,木香主气郁,二者合而疏郁化瘀。丹参饮和颠倒散常合用,治疗合并有血瘀之证。胸痛大减之后,而后出现的头痛,仍伴有呕逆,提示痰瘀上扰清窍,通窍活血汤合黄芩温胆汤化痰祛瘀,则诸症自愈。

  结 语

  熊继柏在治疗胸痹心痛病提出了气虚痰瘀理论。上述医案本虚以气虚为主,标实以痰饮、血瘀为主。故治疗宜益气养心,化痰祛瘀,其中益气养心化痰多以十味温胆汤加减为多见;化痰活血化瘀,以丹参饮联合颠倒散多见。在临证过程中,也多有加减,心气阴两虚者,合用生脉散;热像明显,如苔黄腻,舌红者,加黄连;阴虚明显,如舌红苔少,口干者,加麦冬;夹有气滞者,如胸闷明显者,加用瓜蒌薤白汤;心阴血亏虚,如心悸明显者,加柏子仁。

  熊继柏强调对胸痹心痛病的诊治,还需提高对急危重症的识别能力。西医称之为致死性胸痛,如主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、张力性气胸等急危重症。此类胸痛患者往往伴有晕厥、黑曚、气促、甚至亡阴亡阳之大汗出的表现。在处理此类患者时,西医的检验手段及急救方法有显著优势,需积极采用。但在稳定型心绞痛及其他疾病所致的胸痹心痛病上,中医在缓解症状,改善生活质量上有更强的优势。故在胸痹心痛病的诊治上,积极采用西医检查手段规避急危重症,在治疗上,中西医结合,往往事半功倍。(张维维 深圳市宝安区中医院 国医大师熊继柏传承工作室 宋银枝 姚欣艳 刘侃 湖南中医药大学第一附属医院 国医大师熊继柏传承工作室)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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