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传承创新心血管病治法

时间:2019-10-28 来源:中国中医药报4版 作者:段文慧 杜健鹏

  简介:史大卓,男,1960年3月出生,山东菏泽人。中国中医科学院西苑医院副院长,中国中医科学院首席研究员,二级教授,博士生导师。主持国家级重大课题18项,获国家科技进步一等奖1项、二等奖1项,省部级科技成果奖16项,获国家专利8项,美国专利1项,主编20余部专著,在国内外发表学术论文450余篇,其中SCI收录90余篇。

  史大卓认为中医治病之道贵在明脏腑生理病理特点,谙阴阳气血生化之机,熟药物七情和合之性,用自然药物的阴阳属性调整机体阴阳的偏盛偏衰,从者逆治,逆者从治,燮理阴阳,以平为期。在此基础上,结合西医学生理、病理及药理研究的成果,提高中医诊疗的针对性。临证实践中,史大卓也将这一思想运用于潜方用药当中,每获显著效果。

学术思想

  以药物自然属性调整机体阴阳盛衰

  史大卓阅读大量中医古籍,推崇医家张仲景、李东垣、叶天士、王清任、张景岳、张锡纯等。在《内经》《伤寒杂病论》基础上,善于将李东垣补土升清、王清任的活血化瘀思想应用于心血管病的治疗中。史大卓在继承传统理论、前辈经验的基础上,结合临床体会,倡导在脏腑辨证、气血辨证、六经辨证的同时,强调顺其脏腑特性、注重辨病位、病性、病势。临证明辨虚实,慎察阴阳,阴阳互根、互化,在用药时,不仅应用药物的功效,更善于用药物的四气、五味和升降浮沉的阴阳属性而调整疾病阴阳的盛衰,使之达到相对平衡、疾病向愈。史大卓强调在治疗疾病时要把握脏腑阴阳属性的两个方面,不可偏执一端。

  用现代科学技术方法拓展中医视野

  辨证论治以望、闻、问、切四诊为基础,但人的感官大多只能观察疾病的外在表象,医者只能通过推理演绎分析阐释疾病的内在变化,所谓“有诸内,必形诸于外”。史大卓倡导将现代科学技术方法发现的病理生理改变纳入中医辨证的范畴,即微观辨证,或称“病理辨证”“ 形态辨证”,以丰富和拓展中医诊察疾病的视野。微观辨证能使我们更深入地认识病证状态下的病理生理变化,更清晰地认识疾病的内在规律,更有针对性地进行中医药干预,更客观地评价中医药的临床疗效。史大卓将现代检查技术发现的血小板活化、聚集和血栓形成等纳入血瘀范畴,将炎症反应、组织坏死等纳入“毒邪”致病范畴,提出活血解毒治疗急性冠脉综合征的思路,在活血化瘀基础上,配伍清热解毒药物,如熟大黄、黄连、双花、虎杖等,清化或抑制血管内膜和心肌损伤引起的炎症反应,提高急性冠脉综合征患者中医治疗效果。

  中医的标准化发展,宏观辨证和微观辨病有机结合,应是中医相关诊断标准的核心。由此,相继制定了冠心病血瘀证诊断标准、介入术后冠心病中医证候诊断标准、冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准和实用血瘀证诊断标准,得到行业的普遍采用,推动了中医规范化发展。所主编的《中医内科辨病治疗学》《实用中医内科病证结合治疗》等专著,系统阐释诊治疾病过程中宏观和微观的结合方法,对推动现代中医临床发展产生了积极作用。

  结合传统认识创新重大疾病治法

  张仲景《伤寒杂病论》强调病脉证并治,在此思想指导下,史大卓创新了部分心血管疾病的治法。如提出了益气温阳、活血利水治疗慢性充血性心功能不全。缓慢性心律失常,基本病机多为气虚血瘀,且必存在血脉不和,以致脉气不相顺接,发生节律紊乱,故临床治疗应注重温心阳、补心气、和血脉,使脉气顺接,方可恢复正常心律。急性心肌梗死的基本病机为气虚血瘀,但多数患者急性期内除胸闷胸痛外,往往兼有便秘、口气臭秽、口苦、心烦等热毒之象,即存在“瘀久化热,酿生毒邪、损肌伤肉”的病理变化。所以在传统益气活血治法基础上,加用清热解毒药可减少急性心肌梗死心血管事件的发生。高血压病的基本病机肝阳上亢,但肝为刚脏,愈镇愈烈。高血压病患者血管张力增加、血小板活性增高,易于黏附、聚集,中医认为这些病理改变为血瘀表现。因此,以活血化瘀、调和升降治疗高血压,可降低血压变异性,保护靶器官。其中慢性心衰、冠心病等的治法,被纳入行业重点专科临床路径和中医诊疗规范,也成为《冠心病稳定性心绞痛中医临床诊疗指南》等指南的相关部分。

临证经验

  慢性心力衰竭

  慢性心力衰竭的基本病机以心气虚、心阳虚为本,可逐渐发展为五脏元气虚损,以血瘀、痰饮、水邪为标。史大卓在继承中医著名前辈专家经验基础上,在中医和中西医结合防治慢性心功能不全方面积累了丰富经验,提出了益气温阳、活血利水治疗慢性心力衰竭,在改善临床症状和生活质量方面,显示有明显优势,此治法被纳入国家中医临床路径。温阳益气,活血利水法结合血滤治疗顽固性心衰,被纳入顽固性心衰诊疗指南。

  益气温阳以治本

  益气首推黄芪、人参,且补气药的剂量多较大,如人参10~15克,党参20~45克,黄芪30~120克,在补气基础上,可加桂枝温通心阳。只要患者无寒凝血脉、四肢逆冷及明显肾阳虚、阴寒内结者,不用大辛、大热、大燥之附子,以防耗气伤阴。

  活血化瘀利水以治标

  “血不利则为水”,心力衰竭患者中瘀水互结非常普遍。史大卓认为治疗心力衰竭应以活血化瘀为主,利水为辅。活血化瘀可选用丹参、泽兰、益母草、川牛膝,配伍利水而不伤阴的车前子、赤小豆、茯苓、猪苓、椒目、玉米须等。

  益气温阳同时需收敛心气

  阴液不虚,阳气才能内守而不外散,才能注血脉以促血行。部分养阴药物有酸敛之性,可收敛心气;且养阴药物可防温阳化气药辛温伤阴散气。心气阴两虚者,常用生脉散;即使无明显阴虚者,亦应在补气的基础上稍佐麦冬、五味子。对于心阳虚或心阳不振者,用桂枝同时加白芍,一收一敛,酸甘化阴,防温燥伤阴。

  冠心病

  史大卓认为,冠心病的病因病机多为虚实夹杂,即“虚”“ 瘀”“ 痰”三者的互结互化,而“虚”“ 瘀”“ 痰”互结互化的过程实际就是疾病发展的不同阶段。在此基础上,史大卓创新发展了急性冠脉综合征的“瘀毒”病因学说, 提出“瘀为常、毒致变”的冠心病病机理论。

  心绞痛

  心绞痛发作期:心绞痛发作时,病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主。此时治疗应以芳香温通、急开其痹为大法。开痹之法,唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。

  心绞痛缓解期:心绞痛缓解期的中医治疗,以减少或防止心绞痛、心血管病事件发生为目的,以扶正祛邪为主。补气扶正善于参芪并用以补养心气、鼓动心脉。驱邪根据病情不同,采取安神活血、益气活血、息风活血、祛痰活血等。冠心病心绞痛常是在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集,并激活凝血机制导致血栓形成,因此活血化瘀成为现代治疗冠心病心绞痛的一个主要方法。病情轻者,可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血的药物;病情重、疼痛剧烈,舌质紫暗,脉紧而涩者可选用三棱、莪术等活血破血药,三棱、莪术虽为破血药,但其性峻而不猛。还可用虫类药活血通络,如水蛭、地龙、全蝎等。冠心病患者,多存在气机不畅或闭阻,从而引发胸痛。在治疗上,史大卓特别重视调畅中焦气机。心与脾胃以横膈膜相邻,若脾胃升降失司、气机不畅,则阻碍胸中之气的宣发与肃降,从而聚湿生痰,影响心之功能的正常发挥,引发胸痹。此类患者多表现为胸部闷痛,舌苔垢腻或滑腻,舌体胖大,脉弦滑,治宜顺从脾胃的特性,使气机升降相因。史大卓常用半夏泻心汤加减,配伍香附、葛根、川芎等药物以条达气机。

  急性心肌梗死

  急性心肌梗死往往以气虚或气阴两虚为本,寒凝、痰浊、瘀血为标,蕴而化热酿毒,腐肌伤肉。“瘀”是有形之邪,“毒”为病情转换和恶化的关键。“瘀”为常,“毒”为变,这与血小板由生理止血到异常活化导致血栓形成及炎症反应相一致。

  治疗时益气或益气养阴以治本,祛瘀生肌、清化血分热毒、化痰散结、通腑泻热以治标。用陈可冀院士愈梗通瘀血汤(生晒参、生黄芪、紫丹参、全当归、元胡索、川芎、广藿香、佩兰、陈皮、半夏、生大黄)。祛瘀生肌可用三七、血竭等。清化血分热毒可用金银花、黄连、大黄、虎杖等。

  高血压

  根据长期临床实践,结合现代生物医学发现的高血压所致血管病变,史大卓创新性提出高血压病机在于血脉瘀滞、气机升降异常,倡导活血化瘀为主,调和气机为辅治疗高血压病,显示有较好疗效,在临床得到普遍应用。

  平肝与疏肝相伍

  高血压患者中,肝肾阴虚,肝阳上亢证较多见,“肝为刚脏”,“体阴而用阳”,平肝潜阳往往会用到重镇潜阳之性寒质重之品,易伤人体阳气,影响肝之条达及脾之运化,切不可过用、滥用。用重潜平肝药物的同时,应稍佐白芍、麦芽、茵陈、柴胡等疏肝升散之药,以顺应肝性、达到欲降先升的目的。

  根据虚实寒热选用活血化瘀药物

  如肝阳上亢者,用丹参、丹皮、赤芍、川牛膝等凉肝活血、引血下行药;阳气不足者,当选用当归、桂枝、鸡血藤、红花等温通活血药;血虚者,可选用当归、鸡血藤等养血活血药。高血压兼水肿,则宜选用益母草、泽兰等活血利水药。

  动脉粥样硬化

  动脉粥样硬化是脂质沉积引起的慢性炎症病变,斑块自内膜突出,形成狭窄病变。动脉粥样硬化斑块与癥瘕有相似之处,前者为结块在血脉,后者为结块在腹部,故史大卓创新性地提出可将动脉硬化斑块称为“血脉癥瘕”。主张活血散结、化痰消癥治疗动脉粥样硬化。以活血化瘀治疗有形之结块时,除选择常用的当归、川芎、赤芍、丹参、三七外,对斑块造成血管腔严重狭窄者,可选用活血力量更强或有破血逐瘀作用的桃仁、蒲黄、三棱、莪术等。观察显示,此法有消减动脉粥样硬化斑块作用。

  缓慢性心律失常

  史大卓认为,缓慢性心律失常的基本病机为心气虚、心阳虚或心肾阳虚为本,血瘀或兼水饮凌心为标。治疗当以补益心气,温振心阳或温补肾阳,活血化瘀,安神定悸为主,对心肾阳虚,水饮凌心者,当温补阳气,温寒逐饮。

  补益心气,温振心阳

  补益心气常用人参、党参、黄芪、太子参等,温振心阳常用桂枝,桂枝可温通心阳、温通心脉,与黄芪配伍益气温阳,和血通脉;与白芍相伍养血和营,一收一散,酸甘化阴,防治桂枝辛温发散耗气伤阴。

  心肾并补

  肾阳为元阳,补肾阳可温心阳,史大卓认为,即使没有明显的肾阳虚症状,亦应配伍温肾药。心肾阳虚轻症可选仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂等温补肾阳。心肾阳虚重症,当选附子、肉桂等温阳散寒通脉。麻黄附子细辛汤对心肾阳虚重症患者可短期应用,因方中三味药辛温升散之性均较强,虽可伸发阳气,温经散寒,但易耗伤气阴,故临床应用中当中病即止,避免长期应用伤及正气。

  收敛心气

  在益气温阳方中可配伍麦冬、五味子、生地等滋阴之品养阴、收敛心气,可使阳(气)内守,以贯血脉,运血行。

  活血通脉,调和脉气

  缓慢性心律失常患者在心(肾)阳(气)虚基础上,必存在血脉不和,所以,史大卓治疗这类疾病善于应用活血化瘀药,可选用丹参、当归、赤芍、丹皮、鸡血藤、川芎、元胡、蒲黄、三七等。 (段文慧 杜健鹏)

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