当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

岐黄学者学术思想(8)

传承经典 完善中医急诊学体系

时间:2019-11-13 来源:中国中医药报4版 作者:刘清泉

  简介:刘清泉,男,主任医师,教授,博士生导师,首都医科大学附属北京中医医院院长,兼任中华中医药学会急诊分会主任委员,北京中西医结合学会会长。曾获“首都十大健康卫士”“国之名医·卓越建树”等荣誉。牵头“十三五”传染病重大专项1项,主持“十二五”、重大新药创制专项各1项、国家自然科学基金面上项目3项、岐黄学者项目1项、北京市自然科学基金面上项目1项、北京市科委绿色通道项目1项、215人才项目1项、首发重点项目1项、北京市医管局扬帆项目1项,横向课题5项。主编著作有《中医急诊学》《中医急诊临床三十年》《中医急危重症讲稿》。

  在历代中医学家构建的中医急诊理论框架上,当代中医在实践中不断完善和创新中医急诊学理论体系。笔者从事中医急诊临床、科研、教学30余年,继承中医前辈中医急诊危重病研究成果,进一步构建完善了中医急诊学理论体系,提出“三态论”及“三纲辨证”观点。在临床实践中,强调辨病与辨证论治相结合,善用毒药及细料药扭转急危重症病势;对于久病患者重视元阳,注意补气温阳;对于疑难病,常在辨证选方基础上加入大量风药,散风除湿,畅通络脉,提高疗效。

  构建完善中医急诊学理论体系

  急危重症的救治是历代中医学家的研究重点,张仲景六经辨治理念是急危重症的最高临证思维,是治疗急危重症的经典。基于仲景临证思维亦是研究危证的关键,叶天士创卫气营血论治温热病,吴鞠通创三焦辨证辨治湿温,李东垣从“内伤”理论辨治杂病,补充了中医诊治急危重病的理论。笔者在继承著名中医专家任继学、王永炎、姜良铎、周平安等中医前辈诊治急危重病研究成果的基础上,进一步构建完善了中医急诊学体系。认为诊治急危重病的中医核心病机可概括为:正气虚于一时,邪气突盛而暴发。病机的演变可以分为气、津、血、精、神五个层面,病在气与津的层面,多为急症,且多为急诊常见的病人;病在血、精的层面,则多为重症,常见于急诊留观的病人;进一步伤精扰神,脏真受损,则进入危症阶段,常见于EICU、ICU病人。治疗时,急症当祛邪为先,重症祛邪不可伤正,危证则以救逆为本。技术的发展可以维持生命体征,但缺乏对治疗规律的研究,西医不缺乏技术,中医具有广阔的思维理念,将中医理论与西医技术结合在临床中运用是医学未来的研究方向。

  提出“三态论”及“三纲辨证”

  急危重症变化迅速,如果只从虛、实或寒、热等对立的两个方面认识疾病,很难概括其动态变化过程。故笔者提出“三态论”。三态是虚态、实态、虚实互存态,体现了病机的动态演变。证候是相对稳定的,状态是不断运动的,准确把握三态有助于提高临床疗效。

  三纲辨证是在“三态论”的指导下对八纲辨证的改良,在急危重病状态下,阴阳、表里、寒热不能全面地认识疾病的证候转化,而“虚实”两纲的变化可以涵盖其他六纲的内容,为了适应急危重病的疾病特点,提出了虚、实、虚实互存三纲的辨证体系。虚态是对人体以正气虚弱为突出表现的各种临床疾病的病机概括。虚态的形成,有先天不足、后天失养和疾病耗损等多种原因;实态是对人体感受外邪或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病机概括,实态的成因有两个方面:一是外邪侵入人体,一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停积于体内所致,外邪性质的差异,致病之病理产物的不同,而有各自不同的证候表现;虚证中夹有实证,实证中夹有虚证,以及虚实齐见的,都是虚实互存,有虚实互不相关,虚证之体突发实证之病,或实证之体突现虚脱之病。或表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。由于虚和实错杂互见,治疗上便有攻补兼施法,在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有轻重主次之分。

  强调辨病与辨证论治相结合

  辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本思维方法,历代医家甚为推崇。笔者通过临床实践发现,离开了疾病的概念谈辨证便会对疾病的特征缺乏全面的认识,对于疾病的预后转归缺乏完整的认识。比如同样辨证为气虚下陷证,都使用补中益气汤,对于一般的亚健康患者和呼吸衰竭的患者,用药剂量和预后转归完全不同。亚健康患者的黄芪用量一般为30~60克/天,而呼吸衰竭的则会用至120~200克/天。辨证论治必须要结合疾病的概念,中医诊断强调的是状态,在不同的状态下突出了证候特征。中医病名与西医诊断并非一一对应关系,在中医临床实践中,对于疾病的诊断应尽可能回归中医病名,病名确立则核心病机及病机演变规律可循。在确立中医病名的前提下,亦可参用专病专方,以提升疗效。

  急重症善用毒药及细料药

  毒性药因其不良反应突出,细料药因其来源稀少价格昂贵,使得医家在临床使用中有所顾虑。但在急重症患者治疗中,笔者认为如果能充分掌握这些药物的药性,临床应用得当,可在急重症患者中起到扭转局势的作用。如人参是益气固脱的要药,适用于各种失血性休克及呼吸机脱机困难的患者,在急危重症救治中,应该不限剂量,“以知为度”,可使用30~300克/天。羚羊角清热解毒,适用于血热破血妄行的急性出血性疾病及皮肤疮痈疼痛的患者,可使用至0.6~1.2克/天。麝香醒脑开窍、止痛,外用治疗癌性疼痛,入丸散内服可应用于急性昏迷患者。附子回阳救逆,适用于风寒湿导致的急性疼痛及顽固心衰患者的咳喘,可使用至15~60克/天。马钱子通络散结止痛,适用于重症肌无力及风湿免疫病表现为络脉不通所致疼痛,可使用至0.3~1.2克/天,但应根据病人耐受情况逐渐加量。毒性药物使用时应注意中病即止。

  治疗久病患者关注元阳

  久病患者病位已入中下焦,许多重病久病如肺间质病或肿瘤患者舌质紫暗,甚则有明显瘀斑,苔黄厚腻,若辨证为毒热内蕴、痰瘀互结,应用清热解毒、化痰活血药物,看似准确却无佳效,甚至症状加重。笔者通过临床实践发现,湿热、痰热易伤阴精,寒湿、痰湿易伤阳气,久病患者的治疗,其核心应为补气温阳,毒热日久灼伤精血者酌加以填精。清热解毒、活血化痰药物应用取效的前提是元阳充足,若元阳不足时,清热解毒伤阳,化痰活血伤气,导致症状不轻反重。久病虚象明显者应分步治疗,首先关注元阳,若元阳充足,则气可达、血可充、脉可畅、瘀可祛、痰可化。这是诸多难治性疾病提升疗效的关键,也是治病必求于本的体现。

  治疗疑难杂病善用风药

  疑难杂病,是指确诊困难、治疗乏效的疾病,就诊者常常经过反复西医院就诊不能明确病因、遍访中医治疗亦难以取得满意效果。笔者对于此类疾病,在辨证选方的基础上常加入大量风药。风药性味多辛温、香燥,药味辛香功擅走窜,性味温燥长于除湿,风药除了能与补益中气之品合用升举清阳、与甘温泻火之品合用则发散阴火、与扶正解表之品合用则表里双解,大量应用还具有散风除湿、畅通络脉之效。疑难病患者核心病机有二:一为元阳不足,痰瘀互结;二为邪气阻滞,络脉不通。络脉气血运行不畅,导致毒热、瘀血、痰浊内阻,瘀阻脉络、痰湿难祛。络脉畅通为邪气去及正气复提供保障,若为元阳亏虚,通络则气阳得补,不致温热药过补生火;若为湿热、血瘀、痰浊积聚,通络则给邪以出路,络脉畅通方可正复邪去,表里安和。风药还可向上升提宣散在表在上之湿邪,芳香化浊除散在里在中之湿浊。风药的应用使疑难病患者风邪尽散、湿浊易去、络脉畅通。(刘清泉 首都医科大学附属北京中医医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。