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宋军用半夏泻心汤治慢病经验

时间:2019-11-18 来源:中国中医药报4版 作者:张喜

  半夏泻心汤首载于《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》载:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”本方由小柴胡汤易柴胡为黄连、干姜为生姜而成,宗升降相因、辛苦相合,首创辛开苦降法,是一首集辛热苦寒甘平于一体的经典方。可寒热平调,益气和胃,散结除痞,是治疗痞证的代表方。历代医家对其阐发诸多,且临床应用广泛。

  中国中医科学院宋军教授临床善用经方,审证求因,谨守病机,通权达变,一方多用,灵活化裁,临床上应用于消化系统诸多疾病、嗜睡、眩晕、自汗、冠心病、糖尿病、帕金森病、面神经麻痹、哮喘、甲亢、多囊卵巢综合征、不孕症等多种慢性病证。只要证方相合,用药精当,临床成效卓著。现将宋军临证应用半夏泻心汤经验谨述如下。

  治嗜睡

  苦与辛合,能降能通

  王某,男,10岁。2017年12月7日初诊。主诉:嗜睡1年余。患儿近一年来,白天频发小睡,精神萎靡不振,头晕,记忆力减退,学习成绩严重下降,全身乏力,不喜言语,不思饮食。时发恶心呕吐,自觉脘腹部满闷不舒,进食后尤甚。小便量少,大便日1~2次,不成形。舌淡苔白腻,舌尖偏红,脉沉缓无力。中医诊断:嗜睡,湿盛困脾证。治以健脾除湿,散结消痞,降逆和胃。方拟半夏泻心汤加减。

  处方:清半夏9克,党参9克,黄芩9克,干姜12克,黄连3克,炙甘草6克,厚朴9克,茯苓12克,生白术9克,大枣60克,首乌藤15克。7剂。嘱患儿白天少睡,不超过半小时,太阳落山后自觉困乏即可入睡,多饮温水。

  二诊:患儿上方服7剂后,胸部满闷,恶心呕吐等症状减轻,白天小睡减少,尿量增加,食纳好转。舌苔黄腻,脉沉细。继用上方去干姜,合三仁汤加减巩固治疗。

  处方:白豆蔻9克,麸炒薏苡仁12克,滑石12克,通草3克,淡竹叶9克,石菖蒲12克,佩兰9克,生甘草6克,桔梗6克。7剂。

  三诊:已无憋闷感,精神好转,睡眠尚可,愿与人交流,纳食增加。上方再进7剂。舌苔白腻大为减少,脉沉有力。随访一个月,患儿精神尚佳,睡眠渐复正常。

  按:《临证指南医案》云:“脾胃之病.虚实寒热。宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。”宋军认为,脾胃乃上下交通之要道,升降相因,共主运化水谷和水液之职。若中焦运化失职,痰湿水饮停滞,气机升降失序,阴阳不能交泰,痰湿困脾,清阳不升,气血不濡,则多寐、头晕、乏力。如《四圣心源》所云:“阳生于下,脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨。水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血。”中焦运化失司,胃气上逆,则发胸脘腹部痞闷不舒,纳少,泛恶欲呕,便溏。

  宋军效法“辛以通阳,苦以清降”“苦与辛合,能降能通”之旨,运用半夏泻心汤承顺气机升降,除湿涤饮。如清代医家喻嘉言所云:“诸泻心汤原以涤饮”。在本例治疗处方中,宋军辨证用药,运用半夏泻心汤合茯苓桂枝白术甘草汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤,共奏健脾除湿,宽中消满的功效。二诊舌苔黄腻,恐湿邪内阻,久必生热,合用三仁汤,石菖蒲、佩兰,意达宣畅气机、清利湿热之功。

  治哮喘

  开中焦气机,调四运之枢

  史某,女,57岁,患支气管哮喘10年余。患者近1周来反复咳喘,痰多不易出,喉中痰鸣显著,胸满闷塞,晨轻夜甚,无发热,手部湿疹,纳食减少,舌苔白腻,脉沉滑。双肺底闻及哮鸣音。中医诊断:哮喘。辨证属肺失宣肃,痰浊阻肺。治以祛痰降逆,宣肺平喘。方拟半夏泻心汤加减。

  处方:清半夏9克,黄芩9克,干姜9克,黄连3克,党参3克,炙甘草6克,大枣60克,柴胡6克,苦杏仁6克,细辛9克,生麻黄6克,紫菀9克,厚朴9克,射干6克,首乌藤15克,制首乌15克,白鲜皮15克,生地60克。7剂。

  服药5剂后哮喘明显减轻,仍夜咳、咯吐不利,上方去柴胡、首乌藤、制首乌、厚朴,加款冬花9克,五味子6克,桔梗6克,服7剂后患者夜已不咳,痰少,肺部听诊正常,治则以纳气平喘,上下并治为主,上方合用苏子降气汤化裁。续以此方为主方加减用药,后无明显咳喘症状。

  按:《圆运动的古中医学》云:“人身中气如轴,四维如轮。轴运轮行,轮运轴灵。轴则旋转于内,轮则升降于外。”中焦气机调畅,升降出入协调平衡,人身中气旋转,四维升降有序。若中轴气机失调,轴不旋转,则轮不升降。此患者患哮喘长达十余年,反复发作,顽固难愈。中医有“内科不治喘”“哮喘无性命之忧,而有终生之累”之说。可窥其治疗棘手,难以短期取效。

  宋军治疗哮喘师古而不泥古,认为哮喘发作时肺气郁痹,清肃失常,气机失调,津凝液聚,壅塞于肺,痰郁气滞阻于气道而发哮喘。该患者哮喘急性发作,气机紊乱,当以治标——宣肺平喘,下气降逆为先。此即调理四维之升降,以复中气,运轮复轴之法。方用半夏泻心汤合射干麻黄汤。半夏泻心汤苦辛并进调其升降,射干麻黄汤表里皆治下气降逆,使升降复常,气平喘定。方中白鲜皮燥湿祛风,石菖蒲化湿豁痰开窍,制首乌、生地补益精血,兼顾本虚。半夏泻心汤善开中焦气机,皆具培土生金之功,临床亦被用来治疗慢性咳嗽、哮喘等病证。宋军临证时依据患者证候表现,病程长短,病势缓急及兼夹证等不同而立法遣方,灵活化裁,收效良多。

  治眩晕

  苦寒驱热除湿,辛通开气宣浊

  唐某,女,53岁。2017年11月30日初诊。主诉:头晕2月余。患者2月前头晕不适,血压146/102mmHg,口苦,脘腹胀满,口渴喜饮,肢体困重,自觉腰凉,易出汗,食欲欠佳,小便不利,大便不调,舌暗红,苔黄腻,脉滑数。中医诊断:眩晕,证属湿热蕴脾证。治以调和脾胃,清热除湿,化气行水。方拟半夏泻心汤加减。

  处方:清半夏9克,党参9克,黄芩6克,干姜12克,黄连3克,炙甘草6克,大枣45克,首乌藤15克,桂枝6克,茯苓12克,生白术9克,厚朴9克,泽泻15克,猪苓9克,浮小麦15克。7剂。嘱患者若觉身热,微汗出,宜避风寒。

  二诊,头晕缓解,血压降至正常范围,微微汗出后自觉轻快,排大、小便舒畅,脘腹胀满减轻,胃脘部胀痛,鼻息不利,舌红、苔薄黄,脉弦数。上方疗效显著,守方随症加减,去桂枝、泽泻,大枣增至60克,加蒲公英30克,辛夷9克,葛根18克。

  三诊,胃脘胀痛消失,食欲好转,大小便正常。后患者每周来诊1次,在此方基础上随症加减,血压恢复正常,头晕渐无。

  按:“湿热胶结,如油入面,难解难分。”湿为阴邪,热为阳邪,湿遏热伏,胶结不解,气机疏泄不及,清阳蒙蔽,流注肢体,则见头晕,肢体困重;湿热郁蒸,胆气上溢,则口苦;舌红苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。“湿热之邪,非辛不通,非苦不降”。“湿热非苦辛寒不解”。宋军认为此证是脾胃不和,气机阻滞,湿浊(热)聚于中焦之证。明代医家戴元礼认为张仲景制诸泻心方“取治湿热最当”。《素问·至真要大论》曰:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”宋军宗叶天士“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊”之旨,临床清利湿热,以辛开苦降,畅达气机为法,他认为若单苦寒清热则伤脾阳而致邪恋不解,单温燥除湿则反易助热,故选用半夏泻心汤为宜。在本例治疗中,宋军查患者有腰凉,易出汗,烦渴,小便不利,故应用半夏泻心汤合肾着汤、五苓散加减。腰中冷,身重,汗出而渴,小便不利,皆是阳气不化之征。用甘草干姜茯苓白术汤、五苓散,化气利水,小便通利,湿去则愈。二诊胃脘部不适,鼻息不利,去桂枝、泽泻,恐辛散、利水太过伤及阳气,加蒲公英清热散结止痛,辛夷散寒通窍,葛根升阳舒筋。诸药合用,使湿去热消,水饮得化。后患者每周来诊1次,继与此方基础上随症加减,共就诊6次,服药一个半月,血压恢复正常,头晕渐无。

  治自汗

  清上温下

  王某,女,65岁。2017年12月7日初诊。主诉:出汗多半年余。患者无明显诱因汗出较多,头部更甚。伴心烦少寐,健忘,口咽干燥,心胸部满闷不舒,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。中医诊断:自汗,证属胃虚有热。治以清上温下,健脾和胃。给予半夏泻心汤加减。

  处方:清半夏9克,党参9克,黄芩9克,干姜12克,黄连3克,炙甘草6克,茯苓12克,生白术6克,枳实9克,地骨皮45克,煅牡蛎45克,大枣60克,女贞子20克,桑寄生15克。7剂。

  二诊,出汗明显减少,心胸仍觉憋闷不畅。上方去地骨皮、煅牡蛎、茯苓、生白术、干姜,党参、半夏、黄芩减量至6克,合枳实薤白桂枝汤、小柴胡汤,瓜蒌12克,薤白9克,柴胡6克,白附子6克,白芥子3克,生麻黄5克,石菖蒲12克,葛根18克,生姜12克。服后胸中若有旷达之感,余症诸消。

  按:《内经》曰:“阳加于阴谓之汗”。上焦阳热亢盛,蒸腾阴津,上扰心神,则多汗,心烦少寐;阴阳、气机不交故痞满,如成无己所云:“阴阳不交曰痞,上下不通为满”;肾阴亏虚,腰膝失养,窍道失润,则腰膝酸软,口咽干燥。宋军辨此证为胃气空虚,客气上逆。治以清上温下,半夏、干姜温阳建中祛饮,黄芩、黄连解热燥湿固阴。人参、甘草,甘以益虚,大枣甘温,润以滋脾胃于健。正如清代医家王旭之言:“张仲景诸泻心汤的功效总不离乎开结、导热、益胃”。

  在本例治疗中,宋军独辟蹊径,未应用自汗常用方玉屏风散、桂枝汤等治疗,谨查病机,选用半夏泻心汤清上温下,加茯苓、生白术健脾除湿,大剂量地骨皮清泄伏火,凉血敛汗,煅牡蛎收敛固涩,重镇安神。二诊,心胸仍觉憋闷不畅,气痹而成痞,宜急通其痞结之气,用枳实薤白桂枝汤通阳散结,小柴胡汤调理气机,除热散结。随访患者两个月,自汗未见复发。

  半夏泻心汤,是和法的代表方,“去滓再煎”的煎煮法也是和法的体现。七药合和,共奏苦降、辛开、温补之能,和解心下寒热之纷。李时珍曾盛赞此方药物相伍:“此皆一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,君臣相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏胜之害也。”其意在复脾胃斡旋无力,兴枢纽废弛无用。

  半夏泻心汤中半夏、干姜,以辛助辛,能行能散,通阳升阳,助脾气以升,消痞开结。《内经》曰:“辛走气,辛以散之,散痞者必以辛为助。”黄芩、黄连,苦寒皆具,能清能下,降气燥湿,助胃气以降,降气泄浊。四物苦辛合用,辛开苦降,则脾升胃降。既可使痞结得以开散,又能使痰湿从下而泄,随燥而化。同时佐以人参、甘草、大枣补中益胃,甘缓调中,安定中州。所谓“存得一份胃气,保得一份生命”。诸药合用,药宏力专,辛开苦降甘调,泻不伤正,补不滞中,使清升浊降,恢复脾胃对气机升降的斡旋之力。如尤在泾所言:“中气既痞,升降失常……中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中。”

  宋军临床强调审证求因,谨守病机,察其证而立其法,法随证立,当补则补,当泻则泻,遣方用药,有章可循。他在临床上应用半夏泻心汤颇有心得,针对症状各有侧重的具体病证,仔细斟酌,方证切合,皆可以此为基础方灵活化裁运用。现代研究证实,半夏泻心汤具有保护、修复胃黏膜,双向调节胃肠功能、抑菌、调节免疫、抗缺氧等作用。

  宋军认为半夏泻心汤不仅限于原方痞证范畴,但凡因中焦痞塞不通,气机不畅,寒热错杂,痰湿中生,出现心下痞满,呕吐下利,烦闷喘急等,皆可选用本方。要旨在于,审察病机,无失气宜。(张喜 中国中医科学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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