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沈氏女科临证诊治技巧

时间:2019-12-04 来源:中国中医药报5版 作者:韩学杰

  沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”,始于明太祖朱元璋洪武年间(约公元1368年),传承至今,已逾600余年,有21代之久,目前的传承人达60余人,它经久不衰的秘诀是:重视医德,临证在巧,辨证要准,论治要活,用药贵专,注重反佐,给邪出路,适时扶正,同时旁通各科,广纳弟子,重在基层,厚德载物,使沈氏女科发扬光大,福泽百姓。

  作为沈氏女科的学术继承人,认真研究其理论渊源和学术思想,寻找它的诊治规律,总结它的临证技巧是我们这一代人的职责和使命。

  优势与特色

  整体观:整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和关联性的认识。中医学把人体内脏和体表各部的组织、器官看成是一个有机的整体,同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体的生理病理有不同程度的影响,既强调人体内部的统一性,又重视机体与外界环境的协调性。

  恒动观:运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的;静止则是相对的、暂时的和局部的,中医的诊断和治疗原则也是随着它的变化而进行调整的,不是静止不变的,而是恒动的变化的。

  开放观:中医人要学习各学科的知识,接受新鲜事物,尤其是要学习现代科学技术及西医学知识,对各种化验检查要看得懂,明白它的内涵,扩大四诊的视野和范围,提高诊断疾病的水平。

  综合观:运用综合手段治疗疾病,根据病情的轻重缓急选择治疗方案。如危急重症时,要选用中西医结合的方法,例如静脉滴注、口服汤药、西药,也可选用针灸疗法缩短病程,提高临床疗效;在恢复期以汤药为主,配合少量西药;稳定期,汤药减量,或者服用中成药。如有的人服汤药呕吐时,可采用少量多次服用的方法,也可运用针灸、按摩、足浴等综合方法。

  临证的指导思想

  中医临证是一个复杂的思维过程,它需要在全面收集四诊信息的基础上,参照西医的相关知识,运用逻辑思维及其他相关知识进行决策与判断,以下就是诊疗思维中运用的指导原则和思想。

  中西医要配合:中西医有各自的诊疗体系和特色,但是面对的是一个共同体,在一定条件下可以互相转化。例如疾病的中西医名称虽然不完全相同,但有时可以互相转化。例如中医的病名胸痹,有些患者不易理解,如果诊断为冠心病心绞痛,就易理解和接受;再如患者如有尿频、尿急、尿痛的症状,西医根据化验结果诊断为泌尿系感染,如果中医诊断淋证,有些人认为淋病属于传染性疾病,易引起焦虑和恐惧,造成不必要的精神负担。因此,若发生歧义时,最好选用病名明了,定义明确的疾病名称。在治疗时,选用既快速又有效的方法,中西医应该互相配合。

  传统和现代要链接:一般人认为中医是传统的,西医是现代的,西医对疾病的把握是可以量化的,中医是整体的、模糊的、不易衡量的。例如通过中医诊脉,可以找出哪个脏腑出现了问题,分清寒热虚实,定性的问题可以确定。但是定量的问题没法精准,例如血红蛋白的含量是多少,血压的高低,骨髓象如何,所以要和现代检测技术和西医的相关知识结合起来。

  线性和非线性相结合:线性关系就是有一定的直接联系,通过假设条件可以推论出结果,比如腹痛的患者首先应进行检查,区分胃穿孔、阑尾炎、坏死性胰腺炎等,如果排除了器质性病变,肌注654-2可以止痛,而不是一开始就用止痛药,容易掩盖病情,延误病机。中医治疗胃痛,要先分清寒热虚实,然后才可处方用药。

  实体本体论和关系本体论并重:中医认为脾胃是消化吸收系统,脾主运化水谷,升清降浊,脾主统血。胃主收纳,主通降。西医讲胃为消化器官,脾是最大的淋巴器官。患者食后打嗝,腹部胀满,排气不畅,属于胃气不降、气机不畅,通腑降气就可减轻症状。若打嗝与饮食无关,就是因生气而得,需疏肝理气才会获效。因此其结构和功能都很重要,不要只停留在器官是否损害,还要观察它的功能是否失调。

  混沌无序与清晰有序要区分:混沌描述了一种复杂的、不可预测的和无序的状态。例如中医的诊断有可能模糊不清,但治疗的时候可以根据患者的情况全面调理,常会收到出其不意的效果。西医诊断清楚,方案明确,可以称为清晰有序,但是药物有很大的毒副作用,对肝肾及其他系统会造成损害。因此用药时中病而止,或者选用毒副作用较小的药物,也要避免中药中的有毒及有害药物,避免对机体不必要的损害。

  证候要素确定

  中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映,它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来,能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容,为辨证论治提供依据。中医的“证”是指疾病在演变过程中各种病理因素在体质、自然环境、社会心理等因素和多种矛盾综合作用于机体的整体反应,是诊察和思辨所得。“证”实际上包括“证候”和“证名”。在疾病过程中,都出现具有内在联系的一组症状和体征。

  病、证、征与症的关系:“证”是中医学特有的概念,包括证名、证候,证名是对病变所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的概括;证候是该病的特定临床表现。“症”是指病人主观能感觉到的单个症状。“征”是指被客观发现的体征。“病”代表该具体疾病全过程的特点和规律。

  医生对疾病的把握要做到心中有数,什么样的疾病可以中医治疗,什么样的疾病需要中西医配合,哪些可能危及生命,需要前去急诊或者住院治疗。对晚期肿瘤的患者要关心他们,给他们生存的希望。

  方、病、证的关系:中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映,疾病是由若干个证候组成的,方子是根据某一特定环境下的证候表现,再按照君臣佐使原则,把相应的药物组合在一起而成为治疗该病处方。虽然我们有固定的方子,但是应该根据当前的症状随症加减。如杞菊地黄丸是治疗肝肾阴虚、知柏地黄丸滋阴降火,在临证时根据患者的证候分别选用。

  病机规律:疾病的发生是由于邪气炽盛,正气虚弱所致。时久迁延难愈,证候就易出现虚实夹杂,寒热并见,在特殊情况下还可转化,有时顺转,有时逆转,治疗时也比较棘手。此时,治疗原则就是祛邪不伤正,扶正不留邪,有时要攻补兼施。

  靶位的提取:所谓靶位就是治疗的靶点和目标,也就是中医处方的治疗方位,一张中医处方,针对主要病机进行治疗,同时又要治疗主要兼症,做到主症清晰,兼症明确,有效提取治疗靶点。

  如治疗高血压病,既往大多数中医认为它的主要证候为肝阳上亢,阴虚火旺。现在临证时除了肝阳上亢、阴虚火旺外,也常见到阴阳失调、肾阴不足、痰湿阻络、中气不足等证类。所以靶位的提取很关键,靶位提取不准确,治疗思路就会有偏误。在临证时常会遇到有些患者开始服中药时效果很好,时间久了效果不佳,因此,我们提倡效不更法,在前方基础上调换药物。造成这种结果的原因可能是病人耐药,也可能是病人的靶点发生了变化。如高血压患者疾病初期易头晕头痛,经治疗后头部症状减轻,出现了心慌、遗尿等症状,这时治疗除了原有的靶点,还要兼顾变化的靶点,药方也跟着变化,才能提高疗效。

  中医辨证的技巧

  中医临证时,患者的病情复杂,中医证候更具有内实外虚、动态时空、多维界面、证候兼夹等特征。因此,我们要把它分解为最小的证候要素,王永炎院士提出“以象为素、以素为候、以候为证、病证结合、方证相应”理念,因此,临证时应找出疾病的最小证候单元。在临证时除了脏腑辨证外,还要重视三焦辨证及卫气营血辨证,根据疾病特点选用不同的中医辨证。

  脏腑辨证:适用于内伤杂病的辨证。它是主要根据脏腑的生理功能和病理特点,辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化,为治疗提供依据的辨证方法。脏腑辨证是临床各科辨证的基础,为辨证体系中的重要组成部分。中医学的辨证方法虽然多种多样,各有特点,但最后大都落实在脏腑的病变上,即证候的定位是辨证内容组成的基本要素之一。例如,八纲辨证是辨证的纲领,但八纲辨证只是分析、归纳各种证候的类别、部位、性质、正邪盛衰等关系的纲领,如果要进一步分析疾病的具体病理变化,仍需用脏腑辨证的方法解决。脏腑辨证的主要内容包括脏病辨证、腑病辨证及脏腑兼病辨证等。

  三焦辨证:对温病及传染性疾病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括。主要是根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点,以上焦、中焦、下焦为纲,区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候分类、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。三焦辨证的创立,使温病辨证在前人基础上又有了进一步的发展。三焦辨证反映了邪气侵犯人体后发展变化的三个不同阶段,据病邪种类,大致可分上焦温热、上焦湿热、中焦温热、中焦湿热、下焦温热、下焦湿热等证候。

  六经辨证:是对外感疾病演变过程中的各种证候群进行综合分析,归纳其病变部位,寒热趋向,邪正盛衰,而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。几千年来,它有效地指导着中医学的辨证施治。六经病症是经络、脏腑病理变化的反映。其中三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础,所以六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。运用六经辨证,不局限于外感病的诊治,对肿瘤和内伤杂病的论治,也同样具有指导意义。

  卫气营血辨证:是外感热病常用的一种辨证方法,由六经辨证发展而来,它代表病证深浅的四个不同的层次或阶段,用以说明某些温热病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段病理变化和疾病的变化规律。这就是中医常说的“卫之后方言气,营之后方言血”的道理。温病的发展,一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。病在卫分或气分为病浅,病在营分或血分则为病深。卫气营血辨证反映了外感温热病不同阶段的不同证类,以及邪正斗争的形势,揭示了外感温热病由表入里、由浅入深的一般规律,从而为治疗提供依据。另外,病情危重时可能也会直入,危及生命,因此临证时应根据不同的病情,区分它的轻重缓急。

  处方原则

  中医处方讲究用药如用兵,配伍君臣佐使,同时讲究圆机活法,个性化治疗,但是它的基础是规范化和标准化,需要遵循一定的原则和路径。沈氏女科的治疗方法是执简驭繁,单刀直入,根据虚实寒热选择用药,沈氏强调处方应遵循五大原则,保证处方的安全性、有效性和实用性和经济性。

  勿用有毒之品:处方时,勿选用有毒及副作用大的药物,以避免损伤脏器,或引发其他病症的发生。应选一些药食同源或毒副作用小的药物,以保证治疗的有效性和安全性。

  固护脾胃之气:脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃强盛,可振奋五脏之气,驱邪外出。另外,汤药或中成药均要经过口服,经消化吸收,输布至全身。若胃肠受损,运化功能失司,药物无法到达病所,或服药后刺激胃肠,使其负担加重,则影响疗效。

  巧用引经药物:在处方中,需要有引经药,方可达五脏及病所。根据病变的部位及深浅选择不同的药物。例如病在皮毛或肺者,选用轻清之品,如桔梗、蝉衣、荆芥、桑白皮等透窍宣肺之品;病在脾胃及肌肉者选用健脾消食、芳香化湿之品,如用木香、砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰等;病在肝胆者,选用疏肝理气、清利湿热之品,如柴胡、白芍、夏枯草、白菊花等;如病在肾系者,选调肾阴阳之品,阳虚者选生杜仲、桑寄生、川断、菟丝子、蛇床子等温润之品,阴虚者选知母、黄柏、生地、黄精等滋阴润燥之物。

  注意寒热反佐:处方以平和为期,除寒凝证或火热证患者,一般勿用大寒大热之品。身体本处于恒温状态,过于寒凉及燥热之物进入机体后,易引起身体的强烈反应。如热药用后,易见牙痛眼热、口干舌燥、尿黄便干;寒药用后,易见纳差腹泻、胃脘部疼痛等,有些患者因惧怕不良反应而停服药物,影响临床疗效。

  给邪出路排毒:机体患病,是由于邪盛正衰所致,或正不胜邪,致使邪从外入,或患从内生。因此为了恢复正常状态,必须给邪出路以排毒,才能避免对身体的威胁。

  总之,给邪以出路有五个途径:发汗、祛痰、排大便、利小便、从血分而解。发汗法用于外感疾病,因邪在肺卫,病情轻浅,运用汗法,使邪从肌表而出,切勿用寒凉重剂及动血之品,以免引邪入内;祛痰法用于肺系疾病,痰为病因也为诱发因素,也会与其他因素交结而发病,祛除痰浊,截断病源,利于咳嗽、哮喘等疾病的恢复;排大便法多用于肺与大肠疾病,通过通腑泄浊,排除体内毒邪;利小便法可祛除体内的邪热,心与小肠相表里,心系及小肠、膀胱疾病可经泻热病情好转。病入血分,易伤津动血,故用凉血清热、活血化瘀,使邪从血分而解。另外,再根据五脏的相生相克而调节五脏功能。

  中医临证是一个复杂和综合的思维和判断过程,涉及多种学科知识的交叉和融合,医生在观察时应尽量全面收集信息和资料,进行决策与判断,患者要积极配合医生,提供可靠的症状和发病因素及心理状态资料,为其处方提供科学依据,以确保治疗的有效性及患者利益的最大化。(韩学杰 中国中医科学院基础理论研究所)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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