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梅国强用柴胡类方经验

时间:2020-04-22 来源:中国中医药报5版 作者:马作峰

  柴胡温胆汤

  柴胡温胆汤由小柴胡汤和温胆汤加减而成,梅师认为,该方并非两方功效之叠加,故常以该方加减治疗杂病中属于痰湿内盛者,对于合并有情志抑郁,饮食不节,病后失养,或外感湿热日久伤正等复杂病机者,均以该方加减治疗。指出该方所主证候,不论其来路如何,其病机总属湿(痰)热内阻,或影响胆胃,或上扰心窍、清阳,或使三焦不利。梅师所用柴胡温胆汤之基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。因其少阳枢机不利,胆火内郁,更兼湿热阻遏,故去人参、甘草、大枣,若呕恶者加生姜。

  乳腺增生:聂某,女,40岁。2018年6月13日初诊。乳腺增生,睡眠不安,心烦梦多,月经提前或推迟一周,伴乳房胀痛,末次月经5月21日,午后胃胀痛,苔白略厚,脉缓。处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g,陈皮10g,茯苓50g,枳实25g,吴茱萸6g,乌贼骨15g,元胡15g,当归10g,川芎10g,苏木10g,郁金10g,炒川楝子10g,片姜黄10g,炒栀子10g,淡豆豉10g,枣仁50g,橘核10g,煅龙牡各30g,泽泻10g,黄连10g。14剂,水煎服。2018年6月27日二诊:睡眠明显好转,末次月经6月20日,经前腰腹痛,乳胀减轻,4日净,胃痛,胃胀减轻,不反酸,苔中根白略厚,脉缓。上方加杜仲20g,续断10g,刘寄奴20g,徐长卿25g,巩固疗效。

  按:足厥阴肝经之经络过乳房。乳腺增生大多由于肝气郁结,气滞生痰,痰瘀互结而成。本案以小柴胡疏肝理气;以温胆汤化痰散结;当归、川芎、苏木行气活血,兼顾乳腺增生之主要矛盾,为方剂之主体;加郁金、橘核、川楝子,助小柴胡疏肝理气;加黄连、酸枣仁、煅龙牡清心安神,针对患者睡眠不安;因其午后胃胀痛,故加吴茱萸、乌贼骨、元胡和胃制酸止痛。乳腺增生属于乳房占位性疾病,消除乳房肿块大多需较长时间,故改善症状就成为临床之首务,梅师以柴胡温胆汤加减治疗,大多具有较好疗效。

  干燥综合征:吴某,女,45岁。2018年6月20日来诊。患干燥综合征,双目干涩,口干,咽干,鼻干,干咳,腔梗,双侧胸膜增厚,双侧腮腺摄取功能轻度减低,双侧颌下腺摄取功能减低。大便不成形,日1行,量少,胸闷,易醒,心烦易怒,月经量多,伴腰疼,乳腺胀痛,苔白厚,脉缓。处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g ,陈皮10g, 茯苓50g,枳实20g,当归10g,川芎10g,丹参30g,旱莲草50g,炒栀子10g,淡豆豉10g,橘核10g,土茯苓30g,土大黄20g,土贝母10g,土牛膝10g,广木香10g,砂仁10g。以该方为基础加减治疗50剂,咽干,口干,目干,干咳均明显减轻,睡眠好转。

  按:干燥综合征是西医学术语,中医辨证属于湿热痰火者甚多,梅师常告诫后学,切不可因其有“干燥”二字,误用滋腻养阴之品,其口干多因湿阻气滞,津液不布所致。本案患者虽有双目干涩、口干、咽干、鼻干、干咳等阴虚症状,但也有大便稀溏,舌苔白厚等湿盛之症;心烦易怒,睡眠不深为热扰心神,综合其病机当为湿热阻滞,津液不布,为虚实错杂之证。若纯以清热燥湿之品施治,则有加重干燥之虞;而用玄麦地黄之品,必致助湿碍胃。故以柴胡温胆汤和四土汤加减治疗,柴胡温胆汤疏调气机,燥湿祛痰;四土汤清热祛湿,该方为梅师善用之经验方,对湿热杂证多有良效。

  柴胡四物汤

  柴胡四物汤出自《素问病机气宜保命集》,为产后虚劳,微有寒热而设。本方具有和解少阳,补气养血之功,主治妇人虚劳日久,血虚阴亏,微有寒热,经行感冒,热入血室,经枯发热,妊娠吐衄等。梅师以该方为基础方加减治疗更年期综合征的烘热汗出、子宫腺肌症、功能性子宫出血等,均取得较好疗效。

  更年期烘热汗出阵作:吴某,女,49岁。2017年11月8日初诊。乍热乍汗乍冷,失眠,心烦不明显,末次月经10月5日,纳可,乏力,精神不佳,眠浅,二便正常,月经周期正常,伴腰酸乳房胀痛,5日净,苔白薄,脉缓。处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,土鳖虫10g,苏木10g,橘核10g,枣仁50g,浮小麦50g,煅龙牡各30g,泽泻10g,旱莲草30g,女贞子10g,红景天20g。14剂,水煎服。2017年11月22日二诊:乍热乍汗减轻,精神不振,乏力,失眠好转,纳可,月经未行(妊娠试验阴性),脉缓,苔白薄。上方加月季花10g,玫瑰花10g,鸡冠花10g,凌霄花10g,益母草10g,仙灵脾30g,加减治疗40余剂,乍热乍汗明显减轻,按上方20倍做丸,巩固疗效。

  按:更年期综合征总属肝肾精血亏虚,阵发烘热汗出者众。关于其治疗,仁智所见,不尽相同。梅师认为,其寒热往来当属少阳证,故以小柴胡汤和解少阳枢机;绝经期前后经血不足,故以四物汤补血活血。本案患者初诊时月经尚行,仅以基础方加橘核、枣仁、浮小麦、煅龙牡等治标之品,合二至、泽泻滋阴泻火。二诊月经未行,恐有残血化瘀,留滞胞宫,故加月季花、玫瑰花、鸡冠花、凌霄花、益母草活血化瘀。更年期历时甚久,故以丸药善后。对烘热汗出频发者,梅师常加鳖甲、丹皮、地骨皮;心烦易怒者加丹皮、栀子;睡眠障碍加煅龙牡,疗效大多满意。

  子宫腺肌症:王某,女,46岁。2018年6月15日初诊。子宫腺肌瘤,月经周期正常,经期头痛,小腹痛,经血有块,6日方净,末次月经5月24日,量多,纳可,苔薄白,脉缓。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,阿胶10g(烊化),艾叶炭10g,黄贯众炭10g,制三棱10g,制莪术10g,半枝莲30g, 蛇舌草30g,玄胡15g,郁金10g,炒川楝10g,片姜黄10g,九香虫10g。用药4周后,痛经消失,经量正常。

  按:子宫腺肌症以痛经和月经量多为主要特征,部分患者可合并子宫体积增大。本病属于中医“痛经”“崩漏”“癥瘕”等病,以气滞血瘀为主要病机。本案以小柴胡汤调理气机为基础,配合四物汤活血补血,二者解决该病的主要矛盾。月经量多,故加艾叶炭、贯众炭收敛止血;因其存在瘀血病机,故配伍三棱、莪术活血化瘀消癥,使化瘀与止血并行不悖;病久血虚,故加血肉有情之阿胶补血止血;另加元胡、郁金、炒川楝、片姜黄、九香虫等疏肝行气止痛,均为治标之品。全方标本兼治,故用药4周,症状消失。

  结语

  《伤寒论》第96条,小柴胡汤原有加减7法,以小柴胡为基础,又衍生出大柴胡汤等柴胡5方,可见其变化之多。且论中第101 条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”说明第96条所载诸症,或第263 条:口苦、咽干、目眩等,但见部分脉症,病机属少阳者便可用之,不必拘泥。梅师概之曰:小柴胡汤“寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳、疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。”故常以该方加减,用于治疗疑难杂症,成为其遣方用药之一大特征。

  梅师以为,运用柴胡类方必以枢机不利为基本病机,少阳枢机不利,每易生湿成痰,甚至化生湿热痰火,故用小柴胡汤可去人参,防其助湿生热。小柴胡汤在杂病治疗中的主要功效为疏调气机,“百病生于气”,因此气机调畅是治疗疾病的基本要求,梅师在辨证选用温胆汤、小陷胸汤、四物汤、桂枝汤等经典名方的基础上,合用小柴胡汤,可谓慧心独具,切中肯綮,诚后学研习经典之津梁。笔者不揣简陋,谨以此文与同道鉴赏。(马作峰 湖北中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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