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岐黄学者学术思想(23)卢传坚

紧抓难治性皮肤病“核心病机”

时间:2020-05-06 来源:中国中医药报4版 作者:卢传坚

 

  卢传坚,女,汉族,广东潮州人,1964年10月生,广东省中医院中西医结合专业教授。国家卫生计生突出贡献中青年专家,广东省医学(中医药)领军人才。现任广东省中医院副院长,中华中医药学会免疫学分会主任委员等。主编出版专著20部,发表学术论文150余篇,获得国家发明专利授权和软件著作权共9项,国家中药新药临床批件1项,中药新药研发成功转让3项,获得广东省科技进步一等奖、广东省教育教学成果一等奖等省部级教学、科研成果奖共12项。

  从业30年以来,我一直从事中西医结合医教研工作,尤其在难治性皮肤病诊疗和科学研究领域颇有建树,临床实践中弘扬中医药特色优势,坚持充分发挥中西医各自所长,优势互补实现临床疗效的提升,解决各种难治性皮肤病的治疗难题,临床上具有独特的“识病”理念,形成了鲜明的个人特色;科学研究秉承“传承精华、守正创新”的精神,在遵循中医药自身规律的同时,与时俱进引进人类文明成果和先进技术手段,深入阐释中医药治病的科学内涵;科研思路的鲜明特色是以解决临床问题、提升防病治病能力为依归,以阐释中医药理论科学内涵为推手促进中医药现代化、国际化,取得丰硕成果。

  受中医经典理论熏陶,我在多年临床实践中不断传承精华、提升中医经典理论对临床的指导作用,以“治病求本”理念为临证核心,崇尚李东垣补土流派学术,强调固本以“调护脾胃为中心”,同时认为扭转核心病机是实现固本的关键,提出凡治病需以寻求“核心病机”为首务,把握疾病共性,抓住其主要矛盾,方能更好地实现治病求本、稳定疗效、减少复发的目的,这在难治性疾病的诊疗中尤为重要。

治病必求于本

  皮肤病的表现尤其是局部的皮损表现是内在病机表现于外的“标”象,治疗必须深究其背后的内在病因及发病本原。基于这一观点,在临床上治疗各种皮肤病时,问诊除了询问主诉及一般表现,还需要特别关注患者平素体质情况、生活工作状态、近期是否经历特殊事件等。望诊时注重患者神态、面色、唇色及舌象,以求从整体层面把握患者证候特点。在具体疾病的治疗中,要结合慢性皮肤病反复发作、迁延难治的特点以及临床上长期观察积累的经验。慢性皮肤病反复发作、迁延难治与素体亏虚密切相关,必须时刻注意调整正气的状态,治病必以顾护正气为本。在用药中注重调节患者五脏阴阳平衡,通过纠正病人体质的偏颇以促进健康的恢复,取得卓著的临床疗效。

固本以脾胃为中心

  脾胃在皮肤病的发病中扮演了非常核心的角色。“脾胃为后天之本、气血生化之源”“有胃气则生,无胃气则死”,故“有诸内,必形诸外”,皮肤病的实质与脾胃关系甚大。比如,脾主运化而恶湿,脾气不健或脾失运化,则湿浊内生,而皮肤病因湿邪为患的患者甚多。

  各种皮肤病的发病均以脾胃为中心,故治疗中贵在调节中土升降,健运脾胃。在皮肤病的治疗中要以脾胃为固本的关键,尤其是对于病邪混杂,六淫俱见,五脏不和者。从中土入手,以条畅升降为要,一发破的,效如桴鼓。

核心病机统领立法用药

  以《内经》的病机理论和历代中医的思想精华为依据,针对难治皮肤病临床上复杂的证候分型和皮损表现,可以用“核心病机”统领难治皮肤病的证候、治疗大法和原则。疾病可能会有多种表现和兼夹证候,但病机是相对固定的,核心即是发病的根源,万变不离其宗。辨证论治是中医药治病的特点和精华,辨识病因病机,确立治疗大法,是辨证论治的核心。抓住疾病的中医核心病机,针对核心病机立法用药,是提高疗效的关键所在。

  银屑病

  银屑病“从血论治”已是行业共识,血热、血瘀、血燥只是用于指导临床辨证论治的基本证候,要实现临床疗效的提升,还需深入挖掘其内在的核心病机。经过大量临床实践发现,银屑病不同证候类型中,往往均兼夹有血瘀征象。对患者血瘀状况处理得当,往往可以朝着消退期发展,处理不当可加重病情,促发疾病进展。故血瘀贯穿银屑病始终,是病理转化的机轴。临床要以活血祛瘀为治疗银屑病基本大法,特别对顽固性银屑病,善用化瘀药常常可取得满意疗效。

  银屑病发病有遗传倾向,且具有家族史者往往发病更早、病情更重,这与患者先天肾元不足相关。银屑病常于冬季、疲劳或感冒时加重,提示银屑病发病与卫表不固密切相关,也是反复发作的关键。在血瘀核心病机理论的基础上,我进一步提出银屑病本虚标实理论,认为银屑病发病根源于脾肾亏虚。一方面脾肾生化不足导致气血亏虚,气虚日久导致血行不畅而成瘀,血虚日久化燥生风导致瘙痒;另一方面脾肾运化无力导致水湿内停,水湿流注肌肤阻滞气血运行,终成湿瘀互结,搏结于肌肤形成斑块,形成本虚标实之象。故银屑病治疗当以“健脾益肾固表治其本,祛湿化瘀散结治其标”为法。临床应用屡获良效,解决了银屑病复发的临床瓶颈问题。

  慢性荨麻疹

  既往古籍资料多从外邪尤其是风邪论治荨麻疹,而近现代则更为注重该病发生的内因,对于荨麻疹的治疗,无论从病机理论、证型、治法及方药的分类都日益复杂和多样化。经过从整体层面对慢性荨麻疹病机展开分析,符合慢性荨麻疹流行病学总体特征的典型病人具有以下表现:风团瘙痒反复发作,自身或一级亲属具有过敏性体质或过敏性疾病病史,发作时多以夜间至清晨为剧,伴有消化系统疾病,同时可见乏力、多汗、容易外感等高频症状,进行体质分析多属于气虚质,亦可兼有湿热体质。对于符合典型特点的慢性荨麻疹病人应以“健脾温肾治其本、祛风化湿治其标”为治疗大法。

  慢性湿疹

  综观慢性湿疹内外之因,不离乎“湿”,而导致湿邪为患的根本原因,当责之于中土不足,无以运化水湿。因此,对于慢性湿疹的治疗,应从调节中土功能入手。“补土”一说,非单指补益脾胃,而是指一切恢复中土升降的治疗手段,尤其要重视气机升降出入对水湿运化的重要性。湿邪重浊黏滞,而脾主运化水湿,水湿不化,主要责之于中土虚弱,枢机不利,致使湿邪内蕴,难以速除,故湿疹的病程较长,缠绵难愈。健运脾土,祛除湿邪尤为重要。结合“补土”思想提出治病需求本,湿邪蕴阻,会影响脾的运化而加重湿邪阻滞,反之,脾虚运化水湿无力生湿,又导致湿邪的入侵,故只要抓住脾虚湿蕴的治疗核心,以健脾除湿为根本治法,便能够给慢性湿疹的治疗带来更加清晰的思路。

  对于疾病要把握其“核心病机”,抓住治疗用药中的重心,提取证候间的共性。同时,对于“核心病机”的提取有利于升华对于疾病的理论认识,把握疾病的本质。因此,“核心病机”的辨证观点有助于把握疾病的主要矛盾,抓住诊断治疗中的关键点,更能将中医繁杂的各家经验化为共识,推动中医理论的升华提高。(卢传坚 广东省中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(Y)

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