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岐黄学者学术思想(26)姜泉

从湿热瘀论治类风湿关节炎

时间:2020-05-20 来源:中国中医药报4版 作者:姜泉

  

  姜泉,女,中国中医科学院首席研究员,国家重点研发计划项目首席科学家。现任中国中医科学院广安门医院风湿病科主任,中华中医药学会风湿病分会主任委员,国医大师路志正教授学术经验继承人,国家临床重点专科负责人及国家中医药管理局重点学科带头人。主持“十三五”国家重点研发计划、“十一五”国家科技支撑计划、“十二五”国家科技支撑计划、国家自然科学基金等省部级课题10余项。主编《系统性红斑狼疮中西医结合治疗》等,发表核心期刊及SCI论文70余篇。主持制定《尪痹(类风湿关节炎)中医临床路径》《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》等临床路径及行业标准。获得国家科技进步奖二等奖及中华中医药学会科技进步一等奖等,获得国家发明专利2项。

  类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是国内最常见的一种慢性自身免疫病。类风湿关节炎骨破坏引发的致残问题在国内十分突出,患病5~10年的致残率高达43.5%,严重影响着患者的身心健康和生活质量。根据其关节肿痛、难治性以及后期多造成肢体残疾的特点,中医将类风湿关节炎命名为“尪痹”。

  我从事风湿病的临床、科研和教学工作已有37年,特别关注中医药对类风湿关节炎终点结局——骨破坏的干预,以降低疾病活动度、延缓类风湿关节炎“骨破坏”为突破点,连续获得国家级以及省部级等10余项课题资助。于国内率先开展了类风湿关节炎证候分布及病证规律研究,重点开展中医药治疗类风湿关节炎的临床评价及机制研究,认为湿热瘀是活动期类风湿关节炎的核心病机及骨破坏的病理关键,治痹从辛温向辛凉转变,证实了中医药具有控制类风湿关节炎病情、延缓骨破坏的作用。

  湿热瘀是类风湿关节炎活动期核心病机

  最早对痹证的论述当属“痹之安生……风寒湿三气杂至,合而为痹也”(《素问·痹论》)。古代及后世医家多隅于此观点,认为正气虚弱、复感外邪,气血不通、痰瘀互阻为类风湿关节炎的主要病因病机。近年来,越来越多的医家认识到湿热、瘀血在类风湿关节炎活动期病机转归中的关键作用。

  我在传承和发展国医大师路志正等名老中医学术思想基础上,从临床实际出发,认为随着时代变迁、社会变革、生产方式改变等因素对人的体质造成影响,风寒湿痹证型已不再是活动期类风湿关节炎的多发证型。我们团队通过对全国多中心共3000余例类风湿关节炎患者的中医证候分布规律的研究,证实湿热瘀阻证是活动期类风湿关节炎的最常见证候。风寒湿邪可诱发或加重病情,但导致类风湿关节炎骨质破坏的直接病邪却不仅是风寒湿之气,湿热夹杂瘀血既是活动期类风湿关节炎的核心病机,又是类风湿关节炎骨破坏的关键病理机制。故而提出类风湿关节炎活动期的主要病因病机为外邪入侵机体,郁久化热,湿热毒邪久恋,血凝痹阻经络,病邪深入骨骱,胶着不去,腐蚀筋骨气血,致关节肿痛僵硬,甚则导致骨破坏。在治法上,强调清热活血法是类风湿关节炎活动期的重要中医治法,治痹从辛温向辛凉转变。

  清热活血方药可以延缓骨破坏

  针对湿热瘀这一类风湿关节炎活动期的核心病机,从类风湿关节炎高致残性的临床难点和影响疗效的结点入手,以清热利湿、活血通络为治则,制定了清热活血方,药用土茯苓、苍术、黄柏、萆薢、莪术、金银花、青风藤、丹参、赤芍、蜂房等,并根据患者具体的关节症状和疾病分期进行辨治。我们团队先后开展系列多中心随机对照及队列研究,采用国际公认的疗效指标,共纳入1129例活动性类风湿关节炎患者,治疗24周后,清热活血方可以使类风湿关节炎疾病活动度降低31%,不良事件较国际公认类风湿关节炎首选治疗药物——甲氨蝶呤片减少12%;通过最长5年期的放射学进展评估发现,清热活血方具有延缓类风湿关节炎骨破坏作用。同时,首次构建了类风湿关节炎中医临床评价工具,访问患者2042人次,证实患者报告结局指标(PRO)量表是有效的疗效评价工具,证实患者报告结局指标量表作为疗效评价有比血沉、C-反应蛋白更好的灵敏性,弥补了中医临床评价的缺陷。

  基于免疫失调可导致骨代谢异常的骨免疫理论,我们团队从滑膜炎症、骨免疫、肠道菌、外泌体等多个方面进行清热活血方治疗类风湿关节炎的基础研究,利用现代生命科学前沿技术,证实清热活血方通过抑制滑膜血管新生、调节Th/类风湿关节炎NKL通路、DKK/Wnt信号通路,从而调节成骨细胞和破骨细胞的动态平衡,起到抗炎护骨作用。

  内外合治、综合治疗提高临床疗效

  类风湿关节炎以四肢关节多发肿痛等局部体表病变为临床特点,中药内服对改善关节局部症状起效慢,而中医外治疗法可以直接作用于病变局部,迅速减轻关节肿痛症状,在很大程度上提高了治疗效果,具有不可替代的作用。我在治疗类风湿关节炎的临床实践中,不仅限于口服药物,还会根据相应病情选用适当的外治疗法。清代吴师机在《理瀹骈文》中言:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者,法耳。”因此在辨证基础上选用中药外敷、离子导入、熏洗、泡浴等以“外治佐内治”,弥补内治之不足。

  雷公藤是临床治疗类风湿关节炎的公认有效药物,但因其可导致消化道不适、肝功能损害及女性闭经、色素沉着等不良反应,使其临床应用受到很大程度的限制。我们团队通过改变雷公藤的给药途径,口服改外用,以期提高其安全性,使用复方雷公藤外敷(由雷公藤、乳香、没药等组成)联合清热活血方以快速缓解活动期类风湿关节炎关节肿胀、疼痛、触热症状。先后进行的多项临床研究,发现复方雷公藤外敷制剂治疗最快起效时间为2小时,改善关节疼痛、肿胀分别缩短了3.6天和9.9天,关节肿痛症状可在平均7天之内得到明显改善,ACR20达标率提高了近20%,并且安全性明显提高,提示复方雷公藤外敷制剂具有控制类风湿关节炎关节炎症和全身增效作用。

  以类风湿关节炎湿热瘀阻证中医内外治综合治疗模式为启发,基于中医病证结合治疗类风湿关节炎,我牵头制定了中华中医药学会《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》,清热活血方、雷公藤外敷剂等研究成果被纳入该指南,并在全国推广,丰富了类风湿关节炎中医临床治疗学, 提高了中医药治疗类风湿关节炎的临床疗效。(姜泉 中国中医科学院广安门医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(Y)

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