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岐黄学者学术思想(28)金明

AMD的中西医发病机制研究

时间:2020-06-05 来源:中国中医药报4版 作者:金明

  金明,女,1957年生,主任医师,二级教授,博士生导师。第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京市中医眼科诊疗中心学术带头人,中央保健会诊专家,首届“敬佑生命·荣耀医者”中华医药贡献奖获得者。目前任中国中药协会眼保健中医药技术专业委员会主委、中华中医药学会眼科分会名誉主委、北京中西医结合学会眼科专业委员会名誉主委、《中国中医眼科杂志》副主编等职。发表学术论文170篇,主编著作7部。先后获国家级、省部级课题20项,科技成果奖7次,获得专利6项、成果转化1项。主要研究领域:中西医两种诊治技术攻克疑难性眼底病、视神经疾病、顽固性眼表疾病。

  笔者从事中西医协同治疗眼病近40年,擅长治疗老年性眼病、血管性眼底病、免疫性眼病、遗传性眼病等,以临床问题为目标开展多项临床观察与实验研究证实中医药的临床疗效及疗效机制,特别是对老年性眼病—年龄相关性黄斑变性(AMD)的研究较为深入。

辨证与辨病结合是治疗AMD的临证思维

  古人因缺少仪器,故对AMD认识不足;对现代人而言其是时髦病,因眼底血管造影出现、光学相干断层扫描技术(OCT)代代更新对AMD精准诊治日益增强;但对古今所有患者来说均属于难治病。20世纪80年代,AMD 70岁以上发病率为2%,而今已发展至20%以上,这种发展态势不仅仅是因为寿命延长,也和心血管系统供血不足、机体的免疫状态息息相关。因此,整体调节不能忽视。现代中医凭借传统辨证论治理论与现代先进技术和辨病论治相互借鉴,可使患者最大限度接受全方位诊治。

  辨病论治

  辨病论治既关注局部病理变化,又重视局部病变与脏腑辨证的关联。根据临床表现和病理改变可将AMD分为萎缩型和渗出型两型,萎缩型AMD表现在脉络膜毛细血管萎缩,视网膜色素上皮(RPE)增生或萎缩等引起的地图样萎缩。渗出型AMD表现在黄斑区脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管(CNV),可发生视网膜色素上皮下或/神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离,最终成为机化瘢痕。而现代医学认为脉络膜新生血管是新生脆弱的脉络膜血管穿过玻璃膜进行侵袭性生长,这一过程与视网膜色素上皮破坏引起的免疫反应或脉络膜血管的退行性改变有关,目前多数研究认为炎症反应参与AMD的发病,无论是在脉络膜新生血管动物模型还是AMD患者均能发现免疫炎症因素的存在, 一些炎性信号通路也最终能通过级联反应诱导血管生成因子的释放,如抗血管内皮生长因子(VEGF),接着就会导致脉络膜血管生长,引发AMD的出血、渗出、视网膜色素上皮或视网膜的脱离和盘状瘢痕的形成。

  近年来,光动力疗法、抗新生血管注药疗法为渗出型AMD患者带来了福音,尽管价格昂贵、视力波动、反复注射使患者不尽满意,但终究可使脉络膜新生血管缩小、或闭锁或瘢痕化,对抑制AMD发展做出了贡献。其实,如何改变黄斑区域缺血状态,避免脉络膜新生血管随药效减弱反复发作;如何在早期玻璃膜疣出现时就进行干预、避免提早发生脉络膜新生血管都是需要探索的,合理应用抗血管内皮生长因子联合中药,在固本培根、止血消肿、抑制增殖等方面都有增效,而其根本是先要认识和理解AMD中医发病机制。

  中医将AMD局部出血、脉络膜新生血管、渗出、水肿视为痰瘀、血滞,AMD黄斑区水肿多为水湿停留,瘀滞结聚所致。《诸病源候论》谓“经络痞涩,水气停聚”,则发为肿。《血证论》说:“瘀血化水,亦发为肿。”中医学认为,由于水液运化、排泄过程中发生障碍,而产生的水、湿、痰等病理产物,属痰饮范畴。其积于黄斑,多为有形之物,按痰饮治之,如早期AMD玻璃膜疣形成,而痰湿聚积造成的视网膜色素上皮脱离,能致视网膜缺血缺氧产生视网膜下新生血管,反过来亦能影响视网膜色素上皮脱离。故治疗多以化痰祛瘀为主。由于脉络膜新生血管结构异常,易导致黄斑区反复出血。《济生方·失血论治》认为失血的病机因于热者多。《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两方面。《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。而黄斑出血大多认为血热出血,首当凉血止血。

  辨证论治

  古籍中虽无AMD诊断性描述,但将AMD归于中医“视瞻昏渺”范畴。黄斑区脉络膜新生血管出血引起视力下降属“暴盲”,渗出水肿引起视物变形属“视直如曲”。中医多从整体调节入手,认为AMD中医临床特征与精、气、血亏损有关;主要责之肝、脾、肾脏;证候类型多表现为痰瘀、血滞。

精、气、血亏损与AMD的关系

  古人朴素地认为:目珠高居人体之首,结构精细复杂,脉络纤细,对营养物质的要求极高,需要体内轻清之气血濡养才能完成视物辨色的功能。因此,AMD的发生主要与精、气、血的亏损有关。《黄帝内经》曰:“年四十,而阴气自来也,起居衰矣;年五十,耳目不聪明矣。”“五十岁,肝叶始薄,胆汁失灭,目始不明。”“男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断,夫以阴气之成,止供得三十年之视听言动。”说明人体在40岁以后处于体衰、精血亏虚的状态。目前多数学者也认为年龄是AMD发病的主要危险因素,AMD的严重程度也随着年龄增加而加重,调查显示AMD的患病率随着年龄增长而增长,特别是60~69 岁年龄段较50~59 岁年龄段显著提高。随着机体衰老、精血亏虚而目失所养,是老年眼病发生的病理基础。而视网膜一些结构的衰老性改变都影响着AMD的形成。 古人穿越了时空而从生理特点揭示了精、气、血易损规律,而现代医学认为缺血对AMD发病起重要作用,其认识与古人的见解相似之极。

  同时也有研究认为视网膜色素上皮—脉络膜缺血缺氧与脉络膜新生血管形成密切相关。而多种因素皆可引起视网膜色素上皮—脉络膜缺氧,尤其是脉络膜血流的异常。早期研究已证实AMD眼脉络膜血流下降,灌注不足,渗出型AMD更显著。脉络膜为眼之血库,黄斑中心凹的血液供应来自脉络膜毛细血管。随着年龄增长,脉络膜血管顺应性降低,血管内血流阻力增加,脉络膜内血液的灌注量也相应降低,同时脉络膜毛细血管密度降低、管径缩小等以及血流动力学异常,都会影响视网膜色素上皮正常功能,导致视网膜色素上皮变性和萎缩,代谢产物堆积,增加脉络膜新生血管风险。另外,若肾素—血管紧张素系统异常干扰血管内稳态,尤其脉络膜毛细血管压的增加,将导致视网膜色素上皮转运代谢废物减少,沉积于玻璃膜疣和基底层;压力的增加还可引起视网膜色素上皮脱离和脉络膜新生血管形成。但何种因素为直接因素最终导致AMD发生仍需要进一步探索。

  以上分析至少可以反映出诊治并举的中医优势,既可以辨证又可以论治,能够游刃有余地筛选出填精补髓、补益气血等相应的中药,为AMD初期患者改善局部供氧微环境提供了物质基础,补齐了现代医学目前还缺乏有效改善局部供氧药物的短板。现代医学往往要等到脉络膜新生血管已形成、出血水肿很严重时再治疗,无奈只能治已病。

肝、脾、肾失调与AMD关系

  AMD发病原因和发病机制至今尚不清楚,与很多因素包括遗传、慢性光损害、营养不良、中毒、免疫异常等有相关性,这也可能是西医治疗存在个体反应差异所在。而中医多从个体因素考虑,从脏腑辨证角度理解,其发病多与个体肝、脾、肾的功能失调有关。《审视瑶函》曰:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病,少有亏滞,目病生矣。”这说明精血充和是目珠发挥正常生理功能的物质保证。而瞳神是神光所聚之地,为目中之真,且黄斑区乃是目中神光反射的源泉,更易受脏腑气血失调的影响而患病。

  肝血亏虚,目窍失养

  《审视瑶函》曰:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”表明肝中真血营养目窍,又肝脉连目系,故肝血足、肝气盛,则目明而视;若肝失疏泄,气滞血瘀,神光遮蔽,则视物不清;若肝血虚,目失所养,则视物昏暗。正如《素问·五脏生成篇》曰:“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》曰:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”表明肝之气血对维持正常视觉功能的重要性。

  脾胃虚弱,浊邪上犯

  《兰室秘藏》曰:“夫五脏六腑之精气,皆察受于脾,上贯于目。脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也,故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司,不能归明于目矣。”故脾运而目得濡养,目视有神。陈达夫老中医认为:黄斑区属足太阴脾经,依据有三:一则《黄帝内经》“中央黄色,入通脾胃”,脾主黄色而黄斑部即呈淡黄色;二则中央广土属脾,视网膜正中即黄斑;三则黄斑是中心视力最敏锐的部位,黄斑能聚光视物,赖以先后天精气。若脾胃虚弱,既无气血上承养目,也无以统摄血液,易促发脉络膜新生血管和黄斑区出血;而且《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”故脾虚则可生水湿痰浊诸邪,黄斑失养而视物不清,与现代医学所见黄斑区玻璃膜疣、水肿、渗出等病理表现一致。

  肾为先天之本

  肾关系到人体的生长壮老已,也关系到眼的生理功能。黄斑的退行性病变与肾脏的虚衰关系最为密切,也可以解释AMD一定的遗传病理基础。

  《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”《审视瑶函》曰:“真精者,乃先后二天元气所化之精汁。”只有肾精充足,五脏六腑之精气才能上注于目,实现目视精明。另外一方面,《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”眼内富含水液,其代谢与肾主水密切相关,若肾气虚,水液代谢失常而上犯于目,可见渗出、水肿等病变。随年龄增长,肾气渐虚,目失滋养,代谢产物沉积,引起玻璃膜疣;若肾阴亏虚,阴虚火旺,易引起眼底出血。

  因此,对于渗出型AMD出血、渗出、脉络膜新生血管改变,中医注重辨病论治与辨证论治的协同诊疗是有理论基础和实践经验的。在补益气血或滋补肝肾的同时,选用凉血止血、化痰祛瘀之品,这些药物都具有双向调节炎性因子的作用,通过调节抗血管内皮生长因子的表达来减少脉络膜新生血管的生成,其实与现代医学认识何其相似。目前临床上对脉络膜新生血管的主流疗法是服用抗血管内皮生长因子药物等,就是自身免疫调节疗法,与中医思路是相互协同的。

  AMD为多因素致病的复杂疾病,炎症、氧化损伤、遗传因素等都涉及其中。近年来,随着基础研究和现代诊疗技术的进步,对AMD的发病机制认识和治疗都取得了很大的进展,尤其对中医治疗AMD有效性的阐释有了现代医学的支撑,因此站在中医角度,结合现代医学,充分认识AMD的病理机制,发挥中医辨证论治与辨病论治相结合的优势,利用中医汤药、成药、针灸等多种治疗形式,有可能突破当前AMD治疗的窘境,为患者带来更完善的疗效。(金明 中日友好医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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