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三仁汤临床应用体会

时间:2020-06-08 来源:中国中医药报5版 作者:连智华

  盛夏季节,暑湿蕴蒸,常见湿热为患,沈师惯用藿香祛除暑湿,同时也喜用三仁汤加减以祛湿清热,临床效果颇佳。根据临床观察,即使不在暑湿季节,很多患者也有湿热或痰热之证,或为实证,或虚实夹杂证,用药治疗有的取效很快,有的则缠绵难愈、较为棘手。沈绍功认为三仁汤是利湿的主方,本文先对三仁汤原方进行分析,在此基础上,总结沈绍功对三仁汤的加减运用,以及笔者在临床应用三仁汤的体会。

  三仁汤原方出处

  三仁汤出自《温病条辨·上焦篇·湿温寒湿》。原方药物组成:杏仁(五钱),飞滑石(六钱),白通草(二钱),白蔻仁(二钱),竹叶(二钱),厚朴(二钱),生苡仁(六钱),半夏(五钱)。现代用量:杏仁(15g),飞滑石(18g),白通草(6g),白蔻仁(6g),竹叶(6g),厚朴(6g),生苡仁(18g),半夏(15g)。

  湿温的治法需注意:①不能用汗法。湿温不同于寒邪一汗而解、温热一凉则退,原文告诉我们,如果发汗,则会神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,即汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋、目瞑不欲言。②不能用下法。如果见到中满不饥,以为是停滞而下之,会导致误下伤阴,重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。③见午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿本为阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。

  三仁汤应用体会

  三仁汤是治疗湿温的主方,不仅治疗外感湿温,还可治疗内伤湿阻等各种疾病,如部位在上的头痛、咳嗽、心悸、黄褐斑,在中焦的胃痛、呕吐,在下焦的泌尿系感染或盆腔积液、月经失调、子宫肌瘤等妇科病症。三仁汤所治之证病机是湿热内蕴,辨证要点主要看舌苔,苔厚腻,或黄,或白。临床对湿热证治疗的体会如下:

  要辨别湿与热的轻重。湿温难治,因祛湿要温燥,会妨碍热邪;清热宜寒凉,又恋于湿邪。治疗湿温需要区分湿与热的轻重:①湿重于热,以化湿、利湿为主,湿化则热自散。祛湿少用温燥药,多用渗利药,可选用三仁汤中的生薏苡仁、杏仁、白蔻仁,加入芳香化湿的藿香、佩兰,利水渗湿的云苓、泽泻,化湿不助热。由于湿重于热,厚朴、半夏等温燥之药可少量使用,但应中病即止,同时可以佐以滑石、芦根、竹叶、车前草等清热利湿之品,以防燥湿助热,但不可过用寒凉,恐伤阳气。②热重于湿,以清热为主,兼以化湿利湿,可选用黄芩、黄连、生栀子、连翘等清热之品。对于阳明热盛、湿困太阴,出现身热口渴、身重脘闷的也可以用苍术白虎汤(生石膏、知母、炒苍术、生薏苡仁)。③湿热并重,化湿清热兼施。由于湿热俱盛,不要再用厚朴、半夏等温燥之品,可以多用生薏苡仁、车前草、白花蛇舌草、滑石、金钱草等清利湿热之品。清热药亦要注意慎用苦寒,如果误用大剂清热解毒、苦寒折之之品,则湿遇寒凉,凝涩不解,湿愈遏则热难除,使病情缠绵不已。

  注意要三焦辨证。对于湿温,要区分湿热的部位,即上、中、下三焦的不同,选择更具针对性的药物。在上焦多为外感湿温、肺失宣化,可见发热、咳喘、身重、胸闷等症状,以芳香化湿为主,可选用杏仁、藿香、佩兰、连翘、黄芩等。在中焦多为湿困脾胃,或脾虚湿盛,湿郁化热,可见脘痞腹胀、呕恶纳呆、便溏溲赤等症状,以化湿清热为主,可选用白蔻仁、砂仁、黄连、石菖蒲等。在下焦多为湿热下注、膀胱气化失司,可见小便不利,以清利湿热为主,可选用生苡仁、滑石、萆薢、白花蛇舌草、车前草等;若为肝经湿热,可见男子睾丸潮湿,女子带下量多,以清利肝经湿热为主,可选用茵陈、金钱草等。

  注意要进行有效配伍。首先,根据沈绍公老师痰瘀同治理念,在祛湿的同时也可以配合使用1、2味活血药,这样湿瘀同治,可增强祛湿之力,如治疗外感湿温时使用川芎,中焦湿热加入丹参等。其次,气化则湿化,祛湿要配合行气药,如桔梗、陈皮、枳壳、木香、香附、大腹皮等。正如叶天士所言:“湿也,热也,皆气也,能蒙蔽周身之气,原无形质可功,总以流利气分为主,气通则湿解也。”即强调了行气对治疗湿热的作用。另外,对于老年人或体质差的患者,可以加1味补气药,如白扁豆、生芪或炒白术,这样补气以助化湿。

  病案举例

  患儿,男,9岁,2011年8月6日初诊(大暑)。诉咳嗽1周,加重2天。患儿素易感冒,食欲欠佳。近1周来时有咳嗽,未予治疗,近2日咳嗽加重,前来就诊。刻下症见:咳嗽时作,咳有黏痰,不易咯出,纳食减少,大便干结,1~2日1行。检查:舌质红,苔黄腻,脉滑数。形体偏瘦,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音粗。辨证:本案患儿形体偏瘦,平素食欲欠佳,中焦运化不及,肺卫不固,易患感冒。加之大暑时令,湿热困脾,中焦失运,痰浊内生,胃纳不佳,食积停滞,湿热痰食互结,郁而化热,痰热蕴肺,肺失宣降,可见咳嗽,咳有黏痰,不易咯出。痰湿内蕴,气机不畅,故见纳食减少;蕴而化热,则有大便干结、舌质红、苔黄腻及脉滑数。其病位在肺胃。证属痰湿内阻,热蕴肺胃。

  诊断:(痰湿内阻,热蕴肺胃)咳嗽(西医称为为急性支气管炎)。

  治法:祛痰除湿,宣肺止咳。

  方药:《温病条辨》三仁汤和《韩氏医通》三子养亲汤加减:苏子5g,莱菔子10g,炒葶苈子5g,杏仁5g,生薏苡仁10g,白蔻仁5g,藿香5g,云苓10g,陈皮10g,蒲公英10g,焦三仙各30g,芦根15g,紫苑5g,炙杷叶5g,生白扁豆10g,木香10g。上方每日1剂,水煎分2次服。连服5剂,患儿咳嗽已止,大便通畅,日行1次,纳食转佳,舌质转为淡红,舌苔由黄腻转为薄白,脉象亦由滑数转为弦细。湿热痰浊已除,肺气已降,胃纳转和,停服汤药。嘱其多食山楂片以健胃消食,脾胃健运则卫外自固,防止咳嗽复发。

  按:中医治疗呼吸系统疾病以祛痰为主,投三子养亲汤加减治疗。区分寒痰和热痰的关键不在痰色,而在痰质,本案患儿咳黏痰,辨为热痰,以清化热痰的炒葶苈子易三子养亲汤中温热的白芥子。配合紫苑、炙杷叶、芦根,清肺润肺止咳。患儿平素脾胃较弱,运化失健,湿阻中焦;发病又在长夏大暑之时,湿热蕴蒸,故选用三仁汤。方中以杏仁开肺气,启上闸;白蔻仁芳香化浊,祛中焦痰湿;生薏苡仁甘淡渗利,使湿邪从下而去。三药合用,分利三焦。配合藿香,加强祛除湿热之力。治疗小儿病证要注意顾护脾胃,健脾开胃,以增强抵抗力,截断生痰之源。方中云苓淡能渗湿,甘能健脾;陈皮、木香芳香醒脾,疏利气机;生白扁豆益气健脾;焦三仙消食和胃;公英清胃热不伤阴,诸药共用健运脾胃,以绝生痰之源,为健脾胃治本之法。本案另一特色为治疗小儿病证用药宜轻,中病即止,防止再度伤正。

  总之,三仁汤是治疗湿温的主方,由此而延伸对于湿热证的治疗方法,在辨别湿与热的基础上,参照三焦和脏腑辨证,配合行气活血等增效方法,做到谨守病机、精准用药、精良配伍,相信会收到好的临床疗效。(连智华 中国中医科学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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