当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

岐黄学者学术思想(36)亢泽峰

崇古融今 创中医眼科新体系

时间:2020-07-29 来源:中国中医药报4版 作者:亢泽峰

  亢泽峰,男,汉族,1967年生,中共党员,第十届全国青联委员。中医学博士、教授、博士研究生导师、博士后合作导师,清华大学公共卫生管理硕士,中国中医科学院眼科医院副院长,享受国务院特殊津贴。北京市中医药复合型学术带头人,国家中医药管理局重点专科中医眼科学科、学术带头人,第二届全国“白求恩式好医生”、第三届全国“德技双馨人民好医生”奖获得者。先后主持完成国家自然科学基金、“973”子课题等各级各类科研项目20余项,发表论文120余篇,主参编著作17部,先后荣获中华中医药学会等各类科学技术进步奖9项,省级科技成果4项等。

  笔者从事中医眼科教学、临床及科研34年,一直致力于中医、中西医结合攻克致盲性眼病的研究与中医眼科病证规范化研究,擅长治疗眼科常见病及疑难杂病,临证积极倡导病证结合,注重整体辨证与局部辨病相结合,形成独特的中医眼科疑难病理论体系。

  谨守病机,重在扶正

  笔者在秉古人智慧、博采诸家之长基础上,结合现代医学对疾病的认识和自身临床经验,应诊时尤重视人体正气,提出眼表疾病如中、重度干眼、复发性病毒性角膜炎、过敏性结膜炎治疗应注重扶正祛邪,以扶正贯穿始终,主要体现在扶正与驱邪药物的配伍与剂量的变化。

  中重度干眼是临床常见、发病率高、难于治疗为特点的外障疾病。在中医上属于“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等范畴。根据《黄帝内经》肝体阴而用阳主藏血,开窍于目,肝受血而能视、精血同源等中医理论为指导,创新性提出“治干眼当从肝筋论治”。以“养血柔肝,解痉通络”为治法,予养血润目汤方治之,组方以全蝎、天麻、当归、白芍、川芎、熟地黄、天门冬、山萸肉、蔓荆子等为主。因患者体质差异、病程长短及正邪消长等进行加减,如产后眼干者,酌情增加当归、阿胶珠等补养气血药用量;年老体虚者,可加入菟丝子、枸杞子等以补养肝肾;伴有明显畏光及眼红者,可加入谷精草、蝉蜕等以疏风清热。能够很快解除患者干涩、畏光、睁眼困难等症状,恢复正常工作生活。

  复发性病毒性角膜炎(HSK)在角膜病中致盲率占第一位,其反复发作是造成角膜病理损害而致盲的最主要因素。国际上尚无抗复发有效药物。针对其反复发作特点,提出“伏邪内伤,新感即发”的伏邪理论,认为其病机为“气虚邪留,邪热内伏”,在“扶正祛邪”治则指导下,提出“益气托毒,退翳明目”治疗复发性HSK新思路,改变单纯祛风、清热、解毒为主的传统治疗方法,并研制“角膜安”颗粒,可有效缩短病程、降低复发率(由53.33%降至17.31%),减轻复发后的病变程度,促进角膜斑翳的消退吸收,提高视功能,具有较好的抗复发效应,从而降低致盲率。该药病理机制主要是通过调节和促进细胞免疫功能,促进体内IFN-Y、IL-18分泌生成,抑制潜伏HSV-1的再活化,维持了体内环境的平衡而不发生或降低了HSK的复发。

  过敏性结膜炎是一种发病率高,临床常见的过敏性疾病。在中医上属“目痒症”“痒若虫行症”范畴。《张氏医通·七窍门》曰:“乃痒不可忍,非若时常之小痒、皆有痒极之患”,明确了本病的临床特征。历代医家对其病因病机多从风、火、血虚等方面论述。本病的发生多与过敏体质有关,临证遵循中医整体观念,以体质为抓手予以辨证治疗。在扶正基础上,配伍荆芥穗、防风、银花、连翘、地肤子、蛇床子、川芎、红花、知母、川椒等自拟基本方活血祛风,清热止痒。根据主症的不同,选择相应方药治疗。其中眼红明显者,加减银翘散;眼睑乳头明显者,加减仙方活命饮;眼痒明显者,加减荆防败毒散。能够抑制变态反应,改善特禀体质,使机体不再对过敏原敏感,从而使未过敏者不会过敏、已过敏者不再加重、痊愈者不再复发,疗效显著。

  参古创新,唯重实效

  中医治疗从病证结合出发,根据西医病理和中医病机的对应关系,遵循疾病发展的规律,建立了眼科疑难病病证结合分期论治证治体系,对不同发病阶段的患者实行个体化治疗,是降低眼底病致盲率的一条有效途径。

  以年龄相关性黄斑变性(AMD)为例,AMD的发展是一个慢性进展的过程,在我国,50岁以上人群患病率为13.27%~29.91%,致盲率为12.6%~15.29%,是这一年龄段老年人最重要的致盲性眼病。AMD是在肾虚的基础上,由三焦气化功能失常、气血津液代谢障碍而发病,并受到痰湿、血瘀等病邪的影响,整个疾病演变是由虚至虚实夹杂的过程。笔者团队于2018年建立了AMD-PED期中医临床路径和中医诊疗方案。方案指出,AMD玻璃疣期、视网膜色素上皮脱离期(PED期)是治疗本病干预的关键环节、防盲治盲的节点、研究难点热点。在玻璃疣期、浆液性PED期,主要运用补益肝肾、理气行水法分期论治。其中,肝肾阴虚者,以六味地黄丸、驻景丸加减为代表方药;肝脾不调者,以柴芍汤加减为代表方药;脾失健运者,以胃苓汤加减为代表方药。可有效阻断或延缓PED向新生血管(CNV)进展,有效率高达72%。

  以中心性浆液性脉络膜视网膜炎(简称中浆,CSC)为例,中浆属于中医“视瞻有色”“视直如曲”范畴。临床分水肿期、渗出期、恢复期三种不同期。中医辨治多从肝、脾、肾论治。团队通过多年的临床研究和实践经验总结出抓主症分期论治中浆,直切病机,方证对应。如脾肾湿盛者,治疗方以苓桂术甘汤、五苓散为主;肝脾不和,气液不调者,以小柴胡汤合当归芍药散为主;肝肾阴虚、虚火上炎者,以知柏地黄丸为主;胆郁痰扰者,以温胆汤加减方为主。从而使肝调脾健肾实,湿去气畅火消,改善症状,延缓疾病的进展,提高患者生活质量。

  中西并重,综合防控

  我国青少年近视呈现患病率高、低龄化、进展速度快、病理性近视人群多等特点。根据《黄帝内经》治未病思想为指导核心,指出病理性近视关键在于防控为先。团队构建了中西医综合防控近视体系,首次建立了“政府-学校-医院-家庭”近视防控四级管理体系;确定了“政府主导、早防早控、节点前移、科学干预、预警监控”二十字指导方针;首次掌握青少年视觉发育规律,研发人工智能视力采集系统、四级建档、分析评估、预警、干预体系,实现“采集-分析-预测预警-干预”视力预警预测管理体系;并研发了中西结合防控先进产品。

  在中医诊疗过程中,首次总结儿童青少年近视不同阶段的病因病机特点及发展趋势,主要有心阳不足,气虚神馁,神光拘敛(假性近视向真性近视的转变);竭视劳倦,耗伤津血,目失所养(中度近视向高度近视转变);精血亏虚,目络瘀滞(高度近视向病理性近视眼底病变);痰瘀互结,毒损目络(病理性近视黄斑病变CNV)4个方面。开展了中医特色疗法防控研究,主要有针刺治疗、温灸治疗、耳穴贴压、推拿治疗以及离子导入法等。

  病理性近视虽不可逆,但其发展可防可控。本病是以虚为本,病在络脉,气血不足,络脉失养是核心病机。病机转化过程是由于络脉空虚,络脉虚损,血溢络外,痰瘀互结,病性由虚转为虚中夹实。中药在干预治疗病理性近视疗效显著,基于此,自拟了病理性近视黄斑病变分类及治疗建议。单纯性黄斑病变(漆裂纹样黄斑病变),西医目前无特效方法,中医辨证以养血补肾明目方为主;新生血管病理性近视黄斑病变,拟以加减驻景丸联合抗VEGF;漆样裂纹样黄斑出血,拟以和血明目片为主方;萎缩样病理性近视黄斑病变,拟以益气养阴和血通络法组方;近视牵拉性黄斑病变(玻璃体视网膜手术)拟以益气养血化瘀通络法组方,发挥中医优势,可提高围手术期的临床疗效,维持或提升视功能。

  《素问·四气调神大论》云:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”因此,根据病理性近视的不同分期,做到未病先防,既病防变,发挥中医特色优势,能够在一定程度上能降低或延缓高度近视发展以及病理性近视并发症的发病率,提高患者的生存质量,减少家庭及社会负担。

  八法为纲,通达目络

  目为窍穴,幽深精明,络脉密布其中,分之可分,相互交灌,因此瞳神内障疾病,如葡萄膜炎、视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等无不与络脉有关。结合多年眼科临症体会,提出“瞳神络病”证治体系,以使眼底局部辨证与全身辨证更好的结合起来,指出“目内经气环流系统即气络,目内血循环系统即血络”,明确“邪阻”是瞳神疾病的核心病因,为临床治疗提供了理论依据。将瞳神疾病分为八种证型:寒凝目络证、热蕴目络证、络气瘀滞证、痰阻目络证、血瘀目络证、毒结目络证、气血不足络虚不容证、精血亏虚络虚不润证;提出了瞳神疾病四种治则:调气血(护气阴)、理脏腑、通目络;具体分为治络八法:辛香通络法、凉血清络法、温阳通络法、化痰通络法、搜剔通络法、活血通络法、荣养通络法、滋养通络法。代表方如牵正散、解毒通络汤、温阳煦络汤、化痰通络汤等。

  在临证诊疗过程中,运用行气活血通络法治疗视网膜静脉阻塞,以血府逐瘀汤为主加减;运用活血利水,通络明目法治疗葡萄膜炎性黄斑水肿,自拟益气固肾通络方,以黄芪、制附子、桃仁、茯苓、生白术、桂枝、生白芍、枸杞子、炙甘草、青风藤、络石藤等为主;运用化痰祛瘀,通络明目法治疗老年黄斑变性。服药后全身症状缓解,使目之气血调和得补,痰瘀同化,目络随通。

  中医眼科“瞳神络病证治体系”的建立,为诊治眼科疑难杂病找到切入点和突破口,提升了眼科疑难临床实践水平,进而指导临床,提高眼科疑难疾病辨证准确率从而提高疗效。

  经时并用,随证治之

  病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。因此,临证时善经方,药精简,法通变。《伤寒杂病论》中无眼病专篇论述,然有70多条条文涉及眼病病证,通过抓主症即通过疾病的主要症状,进行辨证组方用药,同时根据经方特点,重新组合经方或经方时方化裁合用治之。

  临床诊疗过程中,运用四逆散合芍药甘草汤合麻黄附子细辛汤寓升中寓降、刚柔并用治疗梅杰综合征(也称眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征);运用五苓散合吴茱萸汤寓散中有收、阴阳共济辨治中浆;运用半夏泻心汤合防己黄芪汤寓寒温并用、扶正祛邪辨治葡萄膜性黄斑水肿;运用四逆散合补阳还五汤寓动静结合、经方时方合用辨治视网膜分支动脉阻塞。在活用经方的基础上加用通络、补络的药物,如半枝莲、牛膝等辨证应用,融汇贯通,疗效可观。

  用药和缓,引经达目

  《医学读书记》曰:“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所。故在用药指导方面,笔者善用藤类药物以通络、引经直达病所。目居高位,药难上行。藤具有蔓延,无所不至之性。明·倪朱谟《本草汇言》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络”。利用取象比类思维,善用藤类中药,如鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤、威灵仙等,引药上达目络,选用藤类药物实为治疗眼科疑难病证和缓治法。治难病切不可操之过急,欲速则不达,乃尊叶香岩“新邪宜急散,宿疾宜缓攻”之旨。

  中医眼科疾病以外障眼病和内障眼病为主。除了在上述中医理论指导下进行辨证外,还需要结合最新的科学研究,交融汇通。临床过程中仍需以中医眼病为优势,继续深化眼病研究,着眼于难治病多发病,充分发挥中医药在治疗眼病的独特优势作用,促进中西医协同发展,为人类的眼健康提供中医方案。(亢泽峰 中国中医科学院眼科医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。