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在筋与骨的关系中,如何看待二者的主从——

论筋主骨从

时间:2020-09-03 来源:中国中医药报4版 作者:詹红生

  往教科书和学术专著多以“筋骨并重”来表述筋骨关系,似有欠妥之处。结合生理和临床实际推敲,笔者提出“筋主骨从”的学术观点,分析如下。

筋骨概念的再认识

  中西医学之骨概念基本一致,而筋则无贴切对应的组织结构,常理解为软组织,涉及肌腱、韧带、筋膜、滑膜、关节囊、血管、神经、以及椎间盘和软骨等。一个“软”字不但无法准确表达筋之本义,而且极易引起误解。因此,正确把握筋的概念是准确理解筋骨关系的前提。

  《说文解字》曰:“筋,肉之力也。从力、从肉、从竹。竹,物之多筋者。”从肉看,筋属于肌肉类组织;从结构看,筋是指肌肉等组织中纤细而又极具韧性的那部分纤维组织;从力学角度看,筋表现出柔韧而又有弹性的一种力学特征。

  运用现代超微结构研究技术,在电子显微镜下,可以将一块肌肉组织逐渐细分为肌束、肌纤维、肌原纤维、肌丝和肌小节等结构,而每个细小单元结构外面皆包裹着一层膜,这些膜结构又汇集连接在一起,最终包裹着整块肌肉,并延伸至肌肉末端成为肌腱组织,附着于骨骼之中。换言之,在大体解剖结构中看到的肌腱、韧带等组织,事实上是与其内部的膜结构紧密相连的一个整体,共同参与完成整块肌肉的每一次伸缩活动。《素问·五藏生成》曰:“诸筋者皆属于节。”

  功能方面,筋则表现为一种力的作用,即一方面固定关节和骨架结构,保持稳定;另一方面,通过弹性纤维的伸缩而带动骨骼、关节进行活动。如《素问·痿论》说:“宗筋者,主束骨而利机关也。”

  综上所述,筋是指具有一定生物力学性能的纤维组织。其外延涉及肌肉、肌束、肌原纤维、肌丝、肌小节和韧带、滑膜、关节囊等组织中具有生物力学性能的纤维结构。

生理状态下的筋骨关系

  《灵枢·经脉》曰:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。”结合经典中的论述来分析筋与骨的关系,生理状态下,筋连接、约束着骨,骨为筋提供了支撑和附着处,二者相互依存、相互为用,从而使人体保持着“筋骨合和”的动态平衡状态。

  筋和骨皆为五体之一,筋之主在肝、五行属木,骨之主在肾、五行属水;运用阴阳的观点来分析筋和骨的属性,筋主动、在外、属阳,骨主静、在内、属阴。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日。”那么,其对应的阴气则似地与月,阴与阳的关系就像是天与地、日与月之间的关系一样,是有主从之分的,也就是“阳主阴从”的关系。因此,生理状态下,筋与骨之间的关系比之阴和阳,理应是“筋主骨从”的筋骨合和状态,而且,它还是维系和保障“骨正筋柔,气血以流”(《素问·生气通天论》)的前提和根本。

病理状态下的筋骨关系

  急性筋骨损伤

  直接或间接暴力等因素作用于机体,可造成急性筋骨损伤,如骨折、脱位等,其发病较急,筋骨同时受损,损伤程度较重,救治不可偏重于一端。

  1966年,著名骨科专家方先之、尚天裕等编著的《中西医结合治疗骨折》首次明确提出“动静结合”“筋骨并重”“内外兼治”“医患合作”的中西医结合治疗骨折四项原则,在后续的中医院校教材和众多骨伤科专著中被一直沿用。由此可见,“筋骨并重”作为治疗原则提出,是有其特定适用范围的,它是治疗急性筋骨损伤的基本原则之一。

  慢性筋骨病损

  增龄过程中,内在脏腑功能减退或异常与外在慢性积累性损伤共同作用于机体,可引起慢性筋骨病损,如颈腰退行性病症、骨关节炎、骨质疏松症等,其临床特点是起病缓慢,迁延反复,局部筋骨损伤与整体脏腑功能失调同时并见,互为因果。但与急性损伤相比,其筋骨受损程度相对较轻,主要表现为筋出槽、骨错缝。

  筋出槽是指因间接暴力或慢性积累性外力作用下引起筋的形态结构、功能状态和位置关系发生异常所致,临床以局部疼痛、活动不利、触诊发现筋的张力增高、触及结节或条索、伴见明显压痛等为特征的一类病症。骨错缝是指因间接暴力或慢性积累性外力作用下引起骨关节细微移位所致,临床以局部疼痛、活动不利、触诊发现关节运动单元终末感增强和松动度下降、伴见明显压痛等为特征的一类病症。由中医药技术标准委员会于2019年1月审定的《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语·疾病部分》已收录了这两个术语。

从病症看筋主骨从

  从临床实践来看,慢性筋骨病损往往先从“筋”的损伤和病变开始,进而累及到骨与关节,即先发生筋出槽,筋伤之后其约束功能下降,可诱发和加剧骨关节发生细微移位,而致骨错缝;骨错缝又进一步加剧筋出槽,二者互相影响,在失代偿的情况下,筋骨关系失和,则出现临床症状。骨错缝的病理损伤往往仅发生在一个或少数几个运动单元,例如脊柱部位,多见于相邻的两个椎体之间短小肌肉的肌纤维(筋膜)发生挛缩、绞索,限制了该运动单元的活动范围,并被“固定”于某一不正常位置。由此可见,慢性筋骨病损的根本因素和关键病理环节是筋出槽,治疗重点是筋伤,当以“筋主骨从”为治疗原则。

  随着研究工作的深入,支持上述观点的证据也逐渐增多。有研究显示,颈部经筋慢性病损伤后肌肉力学性能降低,首先破坏外源性稳定系统,可加重颈椎椎间盘等结构退变,进而累及内源性稳定系统。腰部多裂肌萎缩继发的腰骶部稳定性下降,是诱发或加重腰椎间盘突出症重要因素,而患者在亚急性期和慢性期坚持强筋功法练习,可获得更好的远期疗效。少肌症人群发生骨质流失的情况是非少肌症人群的1.676倍,提示降低老年人骨折风险的策略应从单纯治疗骨质疏松症,转而重点针对骨骼肌减少症进行干预。对于骨关节炎,已不再被认为是单纯软骨病损,而是涉及关节和机体全部的整体病变,其中,股四头肌病理改变和肌肉软弱可能是其独立病因。因此,“从筋论治”慢性筋骨病损受到越来越多专业人员的重视和有效应用。

  生理状态下,筋附骨、骨撑筋,二者的自身结构和功能特点决定了筋主骨从的关系,这是维系筋骨和合的前提和根本。当直接或间接暴力作用下,筋骨系统遭受严重损伤时,治当筋骨并重;而对于慢性筋骨病损而言,治疗原则又当筋主骨从。因此,筋主骨从是具有普遍性意义的一般准则,而筋骨并重则是针对急性筋骨创伤特点所提出的特殊治疗原则。

  影像学虽然日益发展,但其显示的主要是骨性结构病理变化,如果沿用陈旧的观念读片,仅仅注意到所谓的影像学诊断,反而更容易忽视筋伤的存在,基于这种诊断的治疗是舍本求末、南辕北辙的。因此,强调筋主骨从具有十分重要的现实意义。临床上,目前诊断筋伤还是主要依赖传统的“手摸心会”触诊方法,但随着MRI水成像波谱分析、肌骨超声等技术的进步,将主、客观指标结合,以实现定性、定位和定量地全面评估筋伤病理变化的目标,指日可待。(詹红生 上海市名中医学术经验研究工作室)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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