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柴胡:疏肝退热 升举阳气

燕京刘氏

时间:2020-09-10 来源:中国中医药报4版 作者:王庆国

  柴胡为伞形科植物北柴胡、狭叶柴胡等的根。苦、辛,微寒,归心包络、肝、胆、三焦经。功效和解退热,疏肝解郁,升举阳气。

透邪达表,治伤寒温病邪热

  《名医别录》云:(柴胡)“除伤寒心下烦热。”《滇南本草》谓其为“伤寒发汗解表要药,退六经邪热往来。”张仲景小柴胡汤用作治疗少阳往来寒热的主方。故医家多谓其乃少阳解热主药。殊不知,解少阳之邪热,只是小柴胡汤解热的一个方面。张仲景曾在柴胡加芒硝汤条下云:“先宜服小柴胡汤以解外”,由此观之,小柴胡汤并不只是作为少阳病的主方,而是可以作为解除六经除太阴、少阴之外的其余四经外邪发热的主方。柴胡作为方中主药,更是可以解伤寒温病的表里热邪。

  温热之邪在肌表卫分,透表泄热,可用柴胡配金银花、连翘、薄荷、青蒿、牛蒡子等以宣散;风寒之邪在太阳表分,可配麻黄、桂枝以解表达邪;邪居表里之间,可配黄芩、薄荷、芦根等和解表里;邪入阳明,可配伍石膏、知母等清解兼以达邪,引邪外出,使上焦得通,津液得下,胃气因和而解;邪伏膜原,可配厚朴、枳实、白芍、黄芩等透邪外出;即便是热入血室,邪气深藏,仍然可以用小柴胡汤配四物汤,自血室透热外达。

  另外,治肝炎湿热之邪内蕴而外见发热,北京中医药大学刘渡舟教授自创柴胡解毒汤以柴胡为君药,配伍黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、生甘草,用之有立竿见影之效;治泌尿系感染之尿痛、尿频、尿急,热痛淋漓,往来寒热,国医大师张志远用柴胡配蒲公英、穿心莲、瞿麦、鸭跖草、苦参、败酱草、白花蛇舌草,也有桴鼓之应。

  总之,柴胡为透邪外出的药,而非只用于治疗少阳或半表半里的疾病。笔者在临床上运用柴胡,于伤寒则用治三阳经与厥阴经之热,于温病则用治卫分、气分之邪,从不拘于半表半里之论。另据现代药理研究发现,柴胡有较好的解热、抗炎、杀灭病原体以及镇静作用,这可能是其解外在邪热的基础。

疏肝解郁,除胁痛胸闷乳胀

  疏肝解郁,为柴胡的另一个重要功效,如名方四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散,均以此为君药,治疗情志不舒、急躁易激惹之症。因肝胆经脉循行的关系,柴胡对于胁痛、胸闷、乳胀及小腹憋闷、两肩膀不适也是的对之药。柴胡常配伍白芍、郁金、香附、甘松、川楝子、青皮、佛手等,以条达肝气,开郁闭,通结滞,对于肝气不畅所导致的诸般症状确有疗效。

  笔者曾治一老妇,与儿媳生气后,两胁胀闷疼痛,不可进食,胸满喘憋,呃逆声高,自觉有气团游走,所过处憋胀,按之则呃,呃则稍舒,大便不下,小便亦少,且头面肿胀,症属肝气郁滞,三焦不畅,水谷不行。用柴胡18克,白芍30克,枳实20克,生甘草15克,川芎15克,青皮10克,郁金20克,川楝10克,生大黄10克,大腹皮10克,焦榔片15克。患者服后,1剂即知,4剂病消大半,7剂后病除。

升举阳气,祛头面耳目之疾

  首先提出柴胡具升举阳气之能者,为金元四大家之一张元素,他在《医学启源》中指出柴胡为“少阳厥阴引经药”,并明确言其“引胃气上升”。其后,张元素之高徒李东垣师古而不泥,将柴胡用于清阳不升或清阳下陷诸证,由此开启了柴胡升阳举陷之先河。如他在补中益气汤中用柴胡,称其“引清气行少阳之气上升”,并谓全方“补其气而升其阳”。再如《脾胃论》补脾胃泻阴火升阳散火汤、升阳汤等,皆尊此用法。后世运用柴胡升阳功效广泛,如张锡纯升陷汤、《仙拈集》升气汤、《顾松园医镜》升阳除湿汤等。需要指出的是,清阳(气)不升,既可见于虚证(无力升举),也可见于实证(邪实阻遏),对于此两类清阳(气)不升,柴胡均可治之。但在升举阳气时,柴胡只可作为佐使用药而不可用作君药,对于无力升举之证,必以补气药为主,对于邪实阻滞不能升举者,要以祛邪之药为主,柴胡只是引导气机上升,而且用量不宜大,如果以柴胡为君药,且药量偏大,则会适得其反。

  柴胡的升举功效对于很多头面之疾有很好的治疗效果。《五十二病方》最早记载柴胡治疗头痛病症。除治疗清阳不升的头晕痛之外,柴胡也可用于风邪上袭的头痛头晕,如《医学入门》之清空膏治风热上壅头痛、《仁术便览》苍术复煎汤治风湿头痛、《卫生宝鉴》之乳香盏落散治偏头风等。

  再如柴胡治目疾,自汉代即有记载。《神农本草经》言其可以“明目”。《千金要方》以之与决明子相伍为末,用乳汁调和敷目上,治眼目昏暗。《本草纲目》谓其可“治目昏、赤痛障翳”。笔者用柴胡与黄芩、栀子、荆芥、蝉蜕、僵蚕相伍,治疗风热火眼;用之与白芍、牡丹皮、石斛、决明子、茺蔚子相伍治目干涩,见风流泪,皆屡屡建功。

  柴胡治耳疾,也属古已有之。由于耳聋、耳鸣多与少阳相火相关,柴胡和肝胆之经,功善疏畅气机,升清开窍,故为治疗耳聋耳鸣之要药。如《幼幼新书》通鸣散,用柴胡与菖蒲、远志、细辛、磁石等配伍,治窍闭不通之耳聋;《杂病源流犀烛》聪耳芦荟丸,以之与芦荟、大黄、龙胆草等同用,治肝胆火盛,耳内蝉鸣。笔者治耳鸣耳聋,也用之为引经药。

  此外,对于口鼻咽喉之疾,柴胡也可以为导引之药,加入对证的药中,起到引药至上的作用。

宣畅气血,疗风湿筋骨痹痛

  《名医别录》记载柴胡可“除湿痹拘挛”,《药性论》言其治“骨节烦疼”“肩背疼痛”,这可能与其散风邪、开结气、宣郁滞,即“宣畅气血“有关。如《辨证录》双解风湿汤,以之与防风、薏仁、茯苓、甘草同用,治风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧。《症因脉治》之柴胡独活汤,以之与防风、独活、川芎等同用,治风湿腰痛。笔者经验,在治疗风湿药中加入本品的确可以宣畅气血,提升抗风除湿的疗效。

有关柴胡应用的争鸣

  关于“柴胡劫肝阴”

  温病大家叶天士“柴胡劫肝阴”的论点,对后世影响巨大。然赞成者固多,而反对者亦不少。从《神农本草经》记载来看,柴胡列为上品,且有“明目益精”之功,何以能劫肝之阴血?再从张仲景柴胡用量常至八两来看,也不似有劫肝阴之弊。笔者认为,这可能是和临床所治证候有关,如确有肝血大伤,真阴不足,柴胡有升发之性,性偏燥,用之或有不当用之处,但对于平素肝血不亏之人,则绝无伤人肝阴之说。而对于肝阴不足者,确当用柴胡解热、疏肝抑或升提时,可佐以补肝血之药,如白芍、地黄、黄精之类,自可用其长而防其短。总之,柴胡为平达之药,不可因叶氏之说而限制其临床功效的发挥,使明珠蒙尘。

  关于柴胡用量

  笔者体会,对于解表退热,透表达邪,柴胡用宜大,一般20克起步,多者可用至50克;对于疏肝解郁,宜用10~18克,如果气郁甚重,至胸胁胀痛者,也不宜超过20克;如用于升提,则量宜少而不宜大,一般3~5克为宜,量过大则药过病所,失其佐使之功,反而无效。

  治外感退热柴胡用量宜大,如小柴胡汤治少阳往来寒热及少阳阳明合病时,其用至八两之多。笔者对于外感发热不退,常用量是20~30克,效果不显者,可以加至50克。曾治一名高热稽留患者,体温39~40℃,10日不解,用柴胡30克,黄芩15克,生石膏60克,青蒿30克,茅根30克,芦根30克,双花20克,连翘20克,3日不退,重新辨证无他,故将柴胡加至50克,半日开始退热,一天半退净。

  柴胡疏肝用量宜适中,如四逆散用作散剂,量小自不必言。而柴胡疏肝散、逍遥散中,也作如是用量。而用作升提之时,更不能用大量柴胡。曾有一人开补中益气汤,用参芪当陈之量不大,而柴胡之量与参芪类似,服药后效果不显,笔者将参芪加大剂量,而将柴胡减至5克,全方药味无一调整,而竟收全功。故知药物之用量大小,对功效之影响,甚为重要。(王庆国 北京中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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