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六经辨病是伤寒论诊治思维探赜

时间:2020-09-24 来源:中国中医药报4版 作者:崔书克

  《伤寒论》乃首部理法方药完备、理论联系实际之医学巨著。非但外感疾病,亦为临床各科阐发病证方药规律,于后世医家最有启发。复因其药少方精,出神入化,起死回生,效如桴鼓,而被誉为“方书之祖”。仲景才高识妙,特有神功,寻思旨趣,莫测其致,而被后世尊称为“医中圣人”。

  《伤寒论》溯源

  《伤寒杂病论》包括伤寒、杂病两部,成书于东汉末年。彼时,社会矛盾丛生,外戚宦官轮替登场,封建割据,战争频仍,几经兵燹,而使该书散佚不全。后经晋王叔和将原书伤寒部整理成册,名为《伤寒论》。然东晋、南北朝分裂对立,该书时隐时现。至唐孙思邈撰《千金要方》,对该书少有征引,未窥全貌,故有“江南诸师秘仲景方而不传”之语。唯孙思邈晚年撰《千金翼方》,《伤寒论》全书方载于其中,亦为《伤寒论》最早之版本。孙思邈提出“旧法方证,意义幽隐,览之者造次难悟”,故主张“方证同条,比类相附”,方随证立,证随方呈,方证由不相顺接,而变为“方证互相对应”,链在一起,互不分离。“方证相对论”系孙思邈之改革创新,为后学者视为有效学习方法与登堂入室之捷径,乃唐代伤寒学一大发明。

  迨宋复经林亿等加以校正,全书分十卷,计三百九十七条,除重复和佚方外,计一百一十二方。现流行《伤寒论》一则宋版本,另一则金成无己注解之成注本。至于原书杂病部,经整理为《金匮要略》。明、清两朝继成无己之后,整理注解《伤寒论》者如雨后春笋,见仁见智,对仲景学说代有昌明。近读《临证指南医案》,言简意赅,立法妥帖,用药灵活,颇中肯綮。《临证指南医案》为叶天士门人所作。叶天士生平无所著述,是门人华岫云等取方药治验,分门别类,集为一书,附以论断,“未必尽桂本意也”。既为门人,华岫云等必受叶氏“匪面命之,言提其耳”,其辑集编撰最为允当。然一句“未必尽桂本意也”既是无奈之语,亦是中肯之言。“未必”二字道出总结前人经验如此之难。以上历代诸家距仲景千余年,成长经历、临床实践各有不同,其从不同角度之释注,岂可与叶氏门人相论耶?可谓一家之言,尚需在临床实践中一一验证之。

  晋皇甫谧《针灸甲乙经》序文说:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用,是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?”从生平年代论,皇甫谧与张仲景相差不足百年,其言可信。

  《神农本草经》与《伊尹汤液经》为经验方之最早典籍。由《神农本草经》知,古人首用单味药治病,累积单方方证经验,其后渐识疾病更须二味、三味……组成方剂治疗,即为复方方证经验。反映此发展历程者《汤液经》,《汉书·艺文志·方技略》中有“《汤液经法》三十二卷”记载。书中简述了经方医学特点:“经方者,本草石之寒温,量疾病之深浅,假药物之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”东汉社会历经变革、动荡、地震、疫疠与战争,仲景救治疾病,累积经验,又勤求古训,探幽发微,寻求病证规律,博采众方,结而成集,名曰《伤寒杂病论》,此书既出,则辨病规律、证治经验方得流传,此即仲景之圣功也。由此而知《神农本草经》《汤液经》与《伤寒杂病论》实乃一脉相承。

  《伤寒论》六经异于《内经》

  《伤寒论》为《伤寒杂病论》之伤寒部。溯源伤寒,结合临床,笔者针对单味、二味、三味乃至多味药物治病演变规律,提出“六经辨病、病证相应,证方一体,方药对证”诊疗思维,以期方家指导。六经乃六种疾病之总纲,诊断治疗之六种路径。六经辨病思维即先诊断疾病,诸般疢难,不外太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病;再辨别方证,寻找方证对应线索。如是,则病下是证、证下是方、证方一体、药随方出,病证方药一气呵成,减少主观臆测与经验偏差,提高诊疗水平。

  《伤寒论》之六经,乃基于《素问·热论》六经分证而名。然两者又有异同。《素问·热论》之六经,虽以六经作为分证纲领,然只论热证、实证,未论虚证、寒证,治仅汗、下两法。《伤寒论疏义》曰:“所谓三阴三阳,不过表里寒热虚实之意,固非脏腑经络相配之谓也。”《岳美中医学文集》亦云:“重读张仲景的《伤寒论》《金匮要略》,见其察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,准当前之象征,投药石以祛疾,直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异,强合一起只会越讲越糊涂,于读书临证毫无益处。”是故《伤寒论》之六经,实乃六种疾病之谓。临证时,但把握病证规律与方证特点,即可快速做出准确诊断。

  六经辨病规律

  太阳病关键在于表证阳证,多与肺脏有关。徐大椿言:“脉浮头项强痛而恶寒八字,为太阳一经受病之纲领,无论风寒湿热,疫疬杂病,皆当仿此,以分经定证也。”

  阳明病多为阳气偏亢、邪热极盛证候,故其关键在于里热实证,包括实热、痰热、湿热、瘀热、水热互结在里,多与胃肠有关,故尤在泾说:“胃者,津液之腑也。汗、下、利小便,津液外亡,胃中干燥,此时寒邪已变为热。热犹火也,火必就燥,所以邪气转属阳明也。”

  少阳居于太阳阳明之间,既非太阳之表,又非阳明之里,其关键在于半表半里阳证,多与肝胆有关,包括寒热往来、气滞、肝郁、胆火上炎、诸孔窍疾患、淋巴结炎等。成无己说:“足少阳,胆经也。《内经》曰有病口苦者,名曰胆瘅。《甲乙经》曰胆者,中精之府,五脏取决于胆,咽为之使。少阳之脉,起于目锐眦,少阳受邪,故口苦、咽干、目眩。”

  太阴病以“腹满而吐,食不下、自利益甚、时腹自痛,若下之,必胸下结硬”为提纲,其关键在于里虚寒证,包括虚寒、水湿、血虚、气虚等,多与脾胃有关。程扶生“此言太阴总证也。太阴之脏为脾,太阴之脉入腹,故腹满时痛吐利,为太阴病也。食邪在腹,则秽行而利减,此寒邪在脏,故自利日益甚也。阳邪所干,则痛而暴烦。此阴邪在腹,故腹时自痛也。盖邪逼于上则吐而食不下,邪逼于下则利甚而腹痛,上下交乱,中州无主,此但可行温散,设误下之,则在下之邪可去,而上之邪陷矣,故胸下结硬。”

  少阴病关键在于里虚证,多值六经病后期危重阶段,与心肾相关。《医宗金鉴》言:“少阴肾经,阴盛之脏也。少阴受邪则阳气微,故脉微细也。卫气行阳则寤,行阴则寐,少阴受邪则阴盛而行阴者多,故但欲寐也,此少阴病之提纲。后凡称少阴病者,皆指此脉证而言也。”

  厥阴病见于六经病末期,病情复杂而危重,其关键在于半表半里阴证,虚实并见,寒热错杂,多与肝脾有关。厥阴病以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食、食则吐蛔,下之,利不止”为提纲。《医宗金鉴》说:“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者,阴尽阳生之脏,与少阳为表里者也。邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。”

  六经辨病确定疾病方向

  太阳、阳明、少阳,谓之三阳;太阴、少阴、厥阴,谓之三阴。从病之属性,三阳病多属于热证、实证,概为阳证;三阴病多属于寒证、虚证,概为阴证。从邪正盛衰论,三阳病正气盛,抗病力强,邪气实,病情亢奋;三阴病正气衰,抗病力弱,病邪未除,病情虚衰。故曰:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”六经辨病甫定,即可病中筛选方证。方证一出,方剂药物水到渠成,所谓“六经辨病,病证相应,证方一体,方药对证”者即是。如此,病证方药,环环相扣,一气呵成,既有行云流水之妙,亦有循证链条之实。六经辨病确定疾病东西南北方向,方向既定,选方用药方能更加精准。

  六经辨病亦可喻为“六个篮子”,分别为太阳病篮子、阳明病篮子,依此类推。临证时,先诊病入适当篮子,再据标准化诊断要点,寻找方证,匹配方药。每个篮子皆有若干方证,比如,太阳病篮子有桂枝汤方证、麻黄汤方证、大青龙汤方证、小青龙汤方证等。如此诊疗具有精准性与可重复性,用“靶子理论”解释即是“命中靶子,常中靶心”。

  传统中医千人千方,从四诊采集、病因病机分析、证型判定到处方用药,皆取决于医家主观性能,其知识结构、用药经验、学派传承、思维创新等皆为影响因素,故而不同医家辨证论治结果显著差异。然六经辨病创客观标准与诊断指南法式检押,对号入座,避免诊治大开大阖,甚则天马行空,减少主观臆测与经验偏差,亦无时方理法与方药有缝对接之弊。纵经方之墙数仞,亦能破其门而入,可见“宗庙之美,百官之富”。此柯韵伯所谓“仲景之道,至平至易,仲景之门,人人可入”之言也。

  六经辨病需兼容其他因素

  《伤寒论》秉岐黄之学,发汤液之旨,非但总结六经辨病规律,亦厘定主证、兼证、变证与夹杂之证。六经主证乃辨病核心,决定全局占主导地位,先抓定主证,方能突出辨病重点,解决主要矛盾。主证既抓,则纲举而目张,主证既除,兼证、变证、夹杂证迎刃而解。此外,六经辨病应与脏腑、经络、气化、病位等有机结合,综合研判。脏腑乃人体功能核心,影响周身各部,而各部功能从属脏腑,故而脏腑病变应从多方因素研究探求;经络根源于脏腑,网络全身,运行气血;气化乃脏腑经络功能活动总括,人体罹患疾病,则气化活动必有变化,气化离开脏腑经络即无物质基础,脏腑经络离开气化即无功能活动;至于疾病部位,每每亦有显著特征,准确把握,总收事半功倍之效。

  证之精微之处,古人称之为机,凡事物初现端倪即有机义。医者因象识变、见微知著,非但勤奋好学、师良友益,亦赖其多思善悟。仲景每览越人入虢之诊,望齐侯之色,慨然叹其才秀。然见侍中王仲宣,候色验眉,亦可谓预知生死神乎其神。从其“色候固非服汤之诊”而言,乃凭色脉之诊而知,所谓月晕而风,础润而雨,一叶落而知天下秋也。古人云“医者意也”,非教条也。“意”字道出医家圆机活法、神思妙用、追求工巧神圣之特质。仲景“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化极难,自非才高识妙,岂能探其理致哉”之叹亦应是此意。

  古人云:大道至简。“六经辨病”乃伤寒论诊治思维探赜,至平至易,庶几为仲景心法。(崔书克 河南中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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