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朱良春辨治干燥综合征经验

时间:2020-10-09 来源:中国中医药报4版 作者:朱剑萍

  干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性系统性自身免疫性疾病。该病最常见的临床表现为进行性口干、眼干,同时可累及肾、肺、甲状腺和肝等多种器官,出现高球蛋白性紫癜、间质性肺炎、肾小管酸中毒、胆汁性肝硬化、外周及中枢神经损伤等表现。本病分为原发性和继发性两类。不合并其他自身免疫性疾病者称为原发性干燥综合征;继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等为继发性干燥综合征。干燥综合征女性多发,约占全部病例的90%,发病年龄集中于30~60岁。

病因为阴虚、燥毒、气虚、血瘀

  干燥综合征归属于中医“燥痹”范畴。历代古籍中,无燥痹病名,但与本病相关的论述,可散见于各医著中。早在《黄帝内经》即有“燥胜则干”“燥者濡之”的论述。东汉张仲景在《金匮要略》论及“口舌干燥,此肠间有水气”“口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血”。金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”的病机。清代名医张千里在临证中又认识到“上燥在气,下燥在血,气竭则肝伤,血竭则胃涸”。归纳起来,历代医家主要认为干燥综合征与燥邪、阴虚、血燥、湿困和瘀血有关。而现代医家对干燥综合征又有了更深入的了解,多认为其主要病机为阴虚津亏和津液敷布障碍,直接病因为阴虚、燥毒、气虚及血瘀。

  国医大师朱良春治疗干燥综合征,推崇近代中医大家冉雪峰“燥甚化毒”说,认为此病之燥,虽有燥证之象,又非外感燥邪或某种因素直接所致,实乃燥邪日盛,蕴久成毒,煎灼阴津,伤及肺、胃、脾、肝、肾等脏腑,伤津伤血,乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温,故口眼、皮肤黏膜干燥,甚并发关节或肌肉疼痛。

中西医诊断

  中医诊断

  中医诊断干燥综合征参照《实用中医风湿病学》第2版。

  ①有禀赋不足,阴液失充,或外燥侵袭,或津伤化燥,或燥烈药物毒害等病史;②有津伤干燥的表现,如口干、咽干、眼干、肤干、大便干燥等症状;③有五脏及其互为表里的六腑各自的津干液燥的特殊表现;④有关节、筋膜、肌肉失于津液濡润的临床表现;⑤有津亏血燥的表现,如肌肤枯涩、瘙痒、五心烦热、盗汗、肌肉消瘦、麻木不仁等症;⑥有津亏血瘀的表现,如瘀斑、红斑结节、肢端阵发性青紫等症;⑦有燥核痹结的表现,如皮下筋膜结节,皮脂腺囊肿、瘿瘤等症;⑧舌质红或红绛,或有裂纹,无苔或少苔,或花剥,或镜面舌。脉细数或弦细数,或细涩。

  具备以上3条者,兼参照其他各条,即可确立“燥痹”。

  西医诊断

  西医诊断标准采用中华医学会风湿病学分会2010年11月发布的《干燥综合征诊断及治疗指南》的诊断标准,是沿用2002年的干燥综合征国际分类(诊断)标准。

  口腔症状:3项中有1项或1项以上。

  ①每日感口干持续3个月以上;②成年后腮腺反复或持续肿大;③吞咽干性食物时需用水帮助。

  眼部症状:3项中有1项或1项以上。

  ①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上;②砂子进眼或砂磨感觉;③每日需用人工泪液3次或3次以上。

  眼部体征:下述检查任1项或1项以上阳性。

  ①Schirmer I试验(+)(>5mm/5min);②角膜染色(+)(4 van Bijsterveld计分法)。

  组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4mm 组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。

  唾液腺受损:下述检查有1项或1项以上阳性。

  ①唾液流率(+)(≤1.5ml/15min);②腮腺造影(+);③唾液腺同位素检查(+)。

  自身抗体:抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)。

五种证型辨证治疗

  干燥综合征总属本虚标实,阴虚为本,燥热为标,加之病情多缠绵迁延,久病多虚,久病多瘀,久病及肾,正气亏虚,则使生津、行津、摄津之功受损,津液无以输布,故朱良春提出治燥以“益肾培本、养阴润燥、解毒化瘀”为基本大法,常按临床辨证归为五型。

  燥邪犯肺,气津亏虚

  症见唇、舌、咽、鼻干燥,干咳无痰,或痰少而黏,不易咳出或身热恶寒,关节疼痛,大便干结,舌红,苔薄黄,脉细数。肺热伤阴,治节无权,不能水津四布,脏腑经络、关节失荣,则口眼干燥关节疼痛诸症变生。

  朱良春认为治燥不用辛烈,恐张其邪焰;不入苦寒,恐益其燥毒,更损其生机。惟甘凉润沃以泽枯涸,治疗时重在使用甘润、柔润之品,不过用苦寒。常用生地黄、沙参、麦冬、玉竹、珠儿参、白芍等甘寒养阴,润肺降火,沃燥增液;银花、菊花、土茯苓、寒水石等甘寒凉润以解燥毒。常用药里,朱良春特别指出的是珠儿参与玉竹对药。珠儿参性凉,较之党参养阴津之力更强,《本草从新》亦云其“补肺,降火。肺热者宜之”。而玉竹甘平,入肺胃二经,《本草纲目》云其“可代参、芪,不寒不燥,大有殊功”。《卫生家宝方》将其与葳蕤、赤芍、当归、黄连共用,煎汤熏洗,亦可治眼赤涩痛。

  脾胃阴伤,燥毒互结

  症见口干较甚,咽干声嘶,口舌生疮,咽物难下,口苦口秽,大便干结,四肢乏力,或有失眠心烦等症,舌干如镜面、红或绛,脉细数,或见低热。此为脾胃阴伤,阴津亏耗,燥毒互结之象。治疗以甘寒养阴、甘淡健脾为主要宗旨。

  朱良春常说,干燥综合征不同于一般的内燥证和顽痹证,亦非实火亢炽,治疗中所见之阴虚诸象,也与一般阴虚证不同,如以滋阴补液之常法治疗,恐颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸,而津血之枯,又关于脾阴,脾胃乃后天气血津液生化之源,故甘淡实脾阴,甘寒养胃阴即成为治燥痹的又一条思路。该型朱良春喜用沙参、黄精、山药、玉竹等既补脾气,又补脾阴之品,且能养阴润肺,生津止渴。同时朱良春还常大剂量使用石斛,取其既可清热生津,滋养胃阴,又具通络止痛之功,考虑干燥综合征患者常伴有关节疼痛,此处用其可谓相得益彰。另方中还常用蒲公英,该药甘苦,性寒,能化热毒,擅消痈散结,排脓治痢。前辈医家对其能治疗胃脘热痛早有认识,朱良春总结前人经验,根据切身体会,提出“蒲公英能清胃消瘀止痛”,用于干燥综合征之脾胃阴伤,燥毒内生之型,可起到甘寒解毒养胃阴之功效。朱良春在“淡养脾阴”中除注意补脾阴,养胃津外,还注重调畅中机。脾胃气机通达,运化功能正常,则津液自然生化充足,故他常加用谷芽、麦芽、玉蝴蝶、决明子、瓜蒌等行中气、通腑气之品,以促气机通调。

  肝肾阴亏,虚热内生

  症见两目干涩,视物模糊,口燥咽干,频频饮水而不解,猖獗性龋齿、五心烦热,耳鸣耳聋,腰膝酸软,大便秘结,舌红少苔或无苔,脉细数。此为病延日久或年高肝肾亏虚,阴血不足,虚热内生之象。治以滋养肝肾,清热润燥。肾为先天之本,肾阴又为一身阴液之根本,肾藏精,肝藏血,精血同源,精血相互转化,故滋养肝肾之阴、补益精血乃治其根本之法。肾阴渐复,则肺胃脾之阴亦充。朱良春喜用大剂量生地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子等滋养肝肾之品,虚热盛者,则再酌加知母、玄参、白薇清热润燥。在滋补津液的同时,不忘兼顾气血,常加生黄芪、当归、鸡血藤等,使气血充足则津液自承。

  燥盛阴虚,痰瘀阻络

  症见口干咽燥,双目干涩少泪,关节疼痛,肌肤甲错,皮下结节或红斑触痛,妇女兼见月经量少或闭经,舌质紫黯,或见瘀点瘀斑,苔少或无苔,脉细涩。久病多虚多瘀,病久邪气入络,由气及血,气虚致血脉运行不畅而致血瘀。燥热伤阴,炼液为痰,津血暗耗,血行涩滞不畅而致痰瘀。故干燥综合征患者多伴有关节疼痛症状。治宜养阴润燥、祛瘀化痰、蠲痹通络。常用当归、赤芍、鸡血藤、麦冬、天花粉,桃仁、红花、生水蛭、炮山甲、地鳖虫、威灵仙、穿山龙等养阴润燥、活血通络止痛之品。

  阳虚津凝,经络痹阻

  此证型虽然少见,但临床上常见于类风湿性关节炎与干燥综合征并发者。多因禀赋阳虚气弱,或病程迁延日久,阴液亏虚,阴损及阳。症见口咽干燥,体倦神疲,畏寒怯冷,关节肿痛不温,舌体胖大,舌质淡嫩,苔薄,脉细无力。所谓“孤阴不生,独阳不长”“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。人体脏腑百骸生化之源,皆有赖于肾中真阴(水)、真阳(火)二者的对立统一。

  朱良春认为干燥综合征固然以阴津亏虚、燥热内生为主,用药多甘寒凉润,仍需遵“善补阴者,必于阳中求阴”之理,取“阳生阴长”之妙。治宜益肾培本,燮理阴阳。常用生熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、仙茅、仙灵脾、甘杞子、鸡血藤等。

中西医结合优势互补

  目前,西医治疗干燥综合征主要是对症治疗,缓解患者症状,阻止疾病的发展和延长患者的生存期。如眼干予人工泪液滴眼;有重要脏器损害者,应用糖皮质激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、羟氯喹等积极控制病情。西医西药的即刻疗效和短期疗效的优势是明显的,是中医中药所不及的,但是西药也有不少不良反应,如长期应用糖皮质激素出现骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发和加重感染等;应用羟氯喹出现血细胞减少,皮肤反应、眼反应等。当减量和停药以后,常常会发生病情波动反跳,再次使用时,由于耐药性而疗效降低。而中医中药起效比较缓慢,但其优势是能长期服药,远期疗效好,不良反应没有或很少。怎么样将中西药两者的优势结合起来,从而更有效地运用于治疗干燥综合征呢?这是我们临床需要长期探索的一个课题。

  早在1962年,朱良春就提出了中医辨证要与西医辨病相结合的主张,认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加,而应是有机的结合,从整体出发,方能重新建立起机体“阴阳平衡”状态。中西医结合,不是单纯地中药加西药,而是相互配合,优势互补。

  相互配合 如眼干症状明显者,短时予人工泪液滴眼可以迅速缓解病情,而远期疗效则予中药治疗。

  减除西药的毒副作用 如在用西药治疗期间出现肝功能损伤、肾功能损伤、血细胞减少等,加用中医药治疗后,能较快地减除上述毒副作用。

  协助西药减停 防止西药减停后病情反跳。持续用中医药治疗一段时间后,能协助激素、免疫抑制剂等西药的减停,甚至可以逐渐停用西药而保持病情稳定。当然,如何减停西药,何时减停,需因人因症而宜,不可贸然停药,以免病情反复或加重。

验案举例

  案例一

  蒋某,男,61岁,扬州人,2010年4月3日初诊,口眼干燥、腮腺肿胀、周身关节疼痛2年余。2008始双目干涩,口干咽燥,双眼睑皮肿胀,腮腺肿胀,多关节疼痛,双手指节肿痛,无泪,少唾液,2009年10月于上海中医药大学附属龙华医院确诊为“干燥综合征、左侧腮腺炎、左眼炎性假瘤”。刻诊:口眼干燥,左侧腮腺肿胀,指节、双肩、腕、肘关节疼痛,无泪,少唾液,纳可,进食需饮水,便调,舌红苔薄腻少津,脉细小弦。此乃燥邪日盛,蕴久成毒,阴伤络阻,治拟养阴润燥、清热解毒、蠲痹通络。

  处方:川石斛30克,玄参15克,生地30克,蒲公英30克,穿山龙50克,夏枯草12克,炙守宫15克,山慈菇30克,炒赤芍20克,白芍20克、炙僵蚕20克,甘中黄15克,金银花20克,连翘20克。浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,1日3次。金龙胶囊每次1克,1日3次。

  2010年5月15日二诊:服药40帖,双上睑肿及左侧腮肿渐消,关节游走疼痛,需服美洛昔康1粒/日。口干,乏味,大便日行2次,舌质红衬紫苔薄腻,脉沉细。上方加蔻仁(后下)6克。浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,1日3次。金龙胶囊每次1克,一日3次。

  后治守原法,随证加减,至9月0日面诊,腮腺、眼睑肿消,口眼干燥显缓,纳可便调,患者甚为欣喜。电话函诊至今,病情稳定,以扶正蠲痹胶囊巩固之。

  按:干燥综合征是一类自身免疫性疾病,在治疗该类疾病的过程中,朱良春除辨证用药外,还喜从现代药理学角度出发,无论何型,都喜加用大量能够兴奋垂体—肾上腺/性腺/甲状腺系统、提高机体免疫功能、增强细胞活力之药物,其代表即为穿山龙。穿山龙,首载于《本草纲目拾遗》,《中华本草》记载其具有祛风除湿、活血通络之功用,可主治风湿痹痛、胸痹心痛、劳损、跌打损伤等。其味苦平,入肺、肝、脾经,朱良春在临床使用发现,该药不但可祛风湿、通血脉、蠲痹着,其扶正之功效尤为显著。因他含有非甾体抗炎药的有效成分,能调节免疫功能,增强体质。因此朱良春认为在所有免疫功能有缺陷的疾病中均可使用之,且用量宜大,方可起效。同时他也指出,单用该药效果一般,需配上如当归、地黄、仙灵脾等补肾壮督之品一起使用,方可显著提高调节免疫之功能。

  案例二

  李某,女,60岁,上海人,2010年11月13日初诊,全身骨节疼痛、口眼干燥10余年,牙齿渐脱落,口眼干燥,近食干性食物需水送服,视物模糊,2005年于当地确诊干燥综合征,一直服用强的松1粒/日,来氟米特1粒/日,羟氯喹1粒/日,2010年1月25日解放军二六四医院CR示:左侧股骨头低密度影。胸部CT示:间质性肺炎。刻诊:全身骨节疼痛,口眼干燥,视物模糊,皮肤薄如蝉翼,胸闷气短,动辄气促,咳嗽少痰,纳可便调,舌衬紫苔白腻脉细。拟予养阴补肺,活血祛痰,蠲痹通络治之。

  处方:穿山龙50克,生黄芪30克,金荞麦50克,金沸草20克,合欢皮20克,川百合30克,山萸肉30克,炮山甲末6克(分吞),制蜂房10克,炙僵蚕10克,鸡血藤30克,丹参15克,生地15克,熟地15克,枸杞15克,菊花15克,炙甘草6克,30剂。浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,1日3次。扶正蠲痹胶囊,每次4粒,1日3次。

  12月2日二诊:来电述:骨节痛缓,胸闷气短,口眼干燥,期间外感,仍有咳嗽,痰黄白相间。上方去熟地,加桑白皮20克、大贝母20克。30帖。浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,1日3次。扶正蠲痹胶囊,每次4粒,1日3次。

  2011年2月10日三诊,来电述:口眼干燥缓而未已,咳嗽释,自行停服强的松已一月,病情未见加重。治守原意,坚持中药治疗。

  按:间质性肺炎是干燥综合征常见的并发症,西医治疗一般以糖皮质激素控制病情为主。临床上,许多患者在用药初疗效佳,但一旦减服或停服,则会出现症状加重或反弹,严重影响生存质量,痛苦不堪。间质性肺炎属中医“咳喘”“肺胀”等范畴。朱良春认为,此病虽病证虚实夹杂,但始终从痰瘀论治,治疗上以肃肺祛痰、活血通络为主。朱良春除喜用穿山龙外,还擅用虫类药,如蜂房、僵蚕、炮山甲、水蛭、地龙等。他认为虫类药的钻透剔邪、开瘀散结非一般植物药所能及。不仅能够松弛气道,舒展肺络,改善循环,促进炎症吸收,而且还含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质,起到了攻补兼施的作用。

  干燥综合征的发病率近年有上升趋势,中医药通过整体把握、辨证论治,在增效减毒、提高患者的生活质量及减少复发等方面有很大优势。但也面临诸多问题:一是辨证分型的方法、临床诊断和疗效标准方面尚不统一,缺乏循证医学依据;二是报道以疗效观察和经验总结为多,开展临床及实验研究较少。所以,制定科学合理的辨证分型和疗效标准,进行严格的科研设计,将动物实验和临床研究结合进行,有助于更好地评定、总结和提高中医药治疗干燥综合征的疗效,进一步筛选有效的药物和方剂,以便于临床应用和推广,使广大干燥综合征患者受益,少服药,少复发。(朱剑萍 南通市良春中医药临床研究所)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

  (LQ)

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