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曹炳章论秋瘟

时间:2020-10-14 来源:中国中医药报4版 作者:陈永灿 马凤岐

  •对于戊午年秋瘟发生之病原,曹炳章认为主要从天令时节运气与起居饮食卫生两个角度来考虑。

  •秋瘟之发病机理,乃夏暑伏于里而发,秋温伤于表而感,各伤其本脏,故总不外夏暑与秋温两端。

  •秋瘟之诊察,曹氏在“秋瘟之诊断”一章中指出,中医虽缺显微镜等检查,但通过辨唇舌、察脉象、验便溺等方法,亦可决其生死。

  曹炳章(1878—1956),字赤电,浙江鄞县人,近代著名中医药学家。曹氏临证五十余载,医术精湛,经验丰富,疑难危症,经治多效。关于秋瘟一病,曹氏著有《秋瘟证治要略》,此书针对戊午年(1918年)秋所流行的瘟疫而撰。曹氏云:“大抵前贤著书,原为救当时之偏,假如治湿疫之书已多,今年适患热疫时,著热疫之书,以补其不备,倘如明年春夏多雨,夏患湿疫,则吴又可之法,犹可采用,今年治疫之书,犹不适用也。”所言甚是,其撰是书大抵此意。是年之疫,属燥属热,用药宜凉宜透,不适吴又可温燥升散治湿疫之法。然有些医生仍偏从温散,以致误人性命者,占死亡之半数。曹氏目睹心伤,故不厌烦琐,详列条目,将自己临床治验各法悉载书中,并对秋瘟之定名、病机、诊治、鉴别和预防等一一阐述。今将其主要观点与诊察治法介绍于下。

主要观点

  阐病原不离天时人事

  对于是年秋瘟发生之病原,曹氏云:“有关于天令空气酝酿者,有从起居饮食不洁者。”认为主要从天令时节运气与起居饮食卫生两个角度来考虑。前者为天时,后者属人事。

  是年岁在戊午,阳明燥金在泉,下半年燥气主令,大暑至立秋,反令凉燥,秋后至白露,烈日酷暑,天旱不雨,河枯井涸,空气干燥闷热。夏应热反凉,秋应凉反热,初秋热伏于内,至秋尽,由凉风无雨转寒,时有骤寒骤热,以致暑热内伏益深。此为天时之反常也。人事者,贫苦之人在烈日下工作,常赤身于晒热之浊水河流中浸洗,容易感受暑热之毒。更因天燥无雨,则饮秽浊河水及池潦停蓄污水,或饮食不洁而受疫。另有患疫病人屎秽之衣物洗于河中,再有旁人淘米洗菜,以致传染者亦不少。况患疫之后,又有蚊蝇等虫之传染,亦疫病蔓延之原因。此为人事卫生之不洁也。正如曹氏所云:“此皆关于天令反常,公众卫生不守,个人卫生失调,互相厉阶,所以酿成瘟疫,流行遍地。”

  释病理不外夏暑秋温

  秋瘟之发病机理,乃夏暑伏于里而发,秋温伤于表而感,各伤其本脏,故总不外夏暑与秋温两端。鄂医命之曰秋瘟者,亦因其为秋燥新感,温暑内发也。曹氏认为,瘟即温也,为热之始,故亦承之。

  曹氏历引前贤之言以释之。周克庵名秋瘟曰暑风,即藏疫疠于内。章虚谷言:“一人受之,则为暑风;一方受之,则为疫疠。”张石顽指出,时疫之邪,从湿土郁蒸而发,污秽之邪,随日光蒸腾,譬如瘴雾之毒,人接触之,多从口鼻吸入。俞惺斋认为,清浊之邪,各从其道。清邪从鼻而入阳,浊邪从口而入阴。在阳则发热头痛,项强筋挛;在阴则足膝逆冷,便溺妄出。章虚谷说:“暑燥为天气,系清邪;风寒为地气,系浊邪。故中暑燥之清邪,是秋深初伤凉燥,适值夏月发泄之后,暑从上受,燥从上伤,均是肺气受病。”指出暑燥之受病部位,并认为当治以辛凉甘润之品,慎勿以为风寒而用苦燥之药以耗竭胃液。最后,曹氏总结道:“盖暑邪伏内,温燥感外,皆在上焦,皆为热邪,此辨病理之要旨。”同时还要参合之前所论之病原,则可使“治理益明矣”。

  辨现症总在疫与非疫

  为提高秋瘟之治疗效果,曹氏于书中特列“秋瘟现症之鉴别”一章,将秋瘟各证之局部症状,与非疫证之相同症状,详加辨别,以鉴别其异同,从而得见疫证之真相,以便立法施方。由此足见曹氏之用心良苦。

  曹氏分列局部各症状凡二十四例,包括头痛、恶寒、发热、膈满、胸闷、自汗、肢冷、呃逆、呕吐、咳嗽、烦躁、谵语、鼾睡、不寐、目赤、口渴、口秽、鼻嚏、鼻衄、鼻干、鼻扇、气促、气闭、妊娠等。其对每一症状的病机都阐释颇详,清晰明了,便于确立治法,处方用药。此处不一一详述,仅就妊娠一例介绍如下。

  妊娠患疫,较为特殊,亦很棘手,盖母体与胎儿二者均须顾及也。曹氏对此治疗颇有见地,如云:“凡妊妇病疫,热轻者,以保胎为要;热重者,以清邪为先。盖母之于胎,一气相连,胎赖母血以养,母病热疫,如灼热神昏,舌绛或焦黑,是毒火蕴于血中,母之血即毒血也。苟能亟清其血中之毒,使毒轻热退,则胎自安矣。须知胎热则动,胎凉则安。若执犀、羚、紫雪为动胎不用,任其疫火炎炎,甚至舍病,以轻剂保胎而敷衍,非但不保其胎,实则速其母死也。……至于产后,以及病中适逢经至,当可类推,若泥产后与经期,禁用寒凉,亦误人性命矣。”所言确凿,医者当知,庶不致夭枉人命也。

  设预防无非未病临病

  曹氏认为,秋瘟蔓延之际,已病者,当急需治验良法;未病者,则必须谨慎防之。故其列未病与临病预防之法于书末,以期人人皆知,如此则秋瘟之病,庶几可绝迹矣。

  未病预防

  曹氏列举了食物、饮料、衣服、居室四类。食物者,曹氏认为秋瘟病发时无病之人,宜常食生萝卜、雅梨等凉化之物,但不可过量。平时宜多吃荸荠、甘蔗、绿豆、菠菜等植物品,少食猪、羊、牛、鸡等动物品及一切油腻食物。宜戒纸烟及水旱烟,盖其中含有毒质,易助长毒火上焰。

  饮料者,宜饮用流通之河水、井水,须滤净煮沸。不流通之河水,与池潦停蓄之水,及水污秽变色和井水近阴沟便所者,皆不可饮。曹氏提出,在时疫流行之时,可将白矾二两、小黑豆二两、雄精一两放入绢袋中,缚定浸入缸内,能解水毒、辟蛇虺,或浸降香以解水毒。

  衣服者,疫气流行之时,宜经常洗换衣服被褥。衣服宜宽松,不宜过紧和过暖,否则容易导致出汗,而使汗孔疏漏,感触外邪。

  居室者,皆须打扫洁净,晴朗之日,宜开窗通风日晒。时疫流行及天气潮湿之时,宜于室内焚降香、大黄、苍术、茵陈之类,以解秽毒。但不可近病人之卧床,以免增其燥热。

  临病预防

  若家中有患疫病之人,则须预防其传染。曹氏介绍了隔离法与消毒法两种方法。

  隔离法者,未病之人不可与染疫病者接近,必须另床及离居别室。患疫人食余之物,切勿食之。如要进入患疫之地,或去患疫死亡之家送殓,必须远隔数丈,身上宜备有川椒、樟脑、雄黄、大黄等辟秽之物。若须接近料理者,须以川椒末或雄黄末,时涂鼻孔,防止传染;结束后,则以纸探鼻孔,力求得嚏,使秽气病菌随嚏而出,不入内脏。

  消毒法者,凡患疫之人用过之物品,如痰盂、便尿器,及毛巾、碗筷等物,必须用石碳酸水及石灰水洗涤。所居房屋之地板窗户等,皆须洒扫干净。所吐之痰及所泻之粪,应加以石灰粉或碳酸水,倒至空旷人迹罕至之处,埋入土中。若患疫而死者,其断气时,要用丝棉掩其口鼻,以防传染他人。

诊察特点

  秋瘟之诊察,曹氏在“秋瘟之诊断”一章中指出,中医虽缺显微镜等检查,但通过辨唇舌、察脉象、验便溺等方法,亦可决其生死。

  伏热外感辨唇舌

  曹氏云:“舌者,心之苗也。胃肠有病,无不显现于舌,故舌质绛淡,以辨伏热之重轻;舌苔厚薄,以判外感之多少。”指出可以通过舌象来判断伏热与外感之病情。若无形暑热伏于内,凉燥感于外,初病之时,舌质淡红、尖独红绛,中根苔色白滑。若用辛凉轻透之剂使凉燥之邪先后外解,而舌反转为纯降之色,此乃表邪已解,伏热外达,自里出表之象。继用清泄营热之品,使舌之绛色消退,则病亦痊愈。若暑夹痰湿,深伏于内,初起往往舌无苔垢,迨邪出血分,由气分而化,苔始渐平。其伏邪重者,初起即舌绛咽干,大清阴分伏邪之后,则必厚腻黄浊之苔渐生。更有邪伏过深,不能一齐外出者,虽治之中的,然苔退舌淡之后,过一二日,舌复干绛,苔复黄燥。此为曹氏辨伏热为疫之舌也。

  唇者,脾之华也。如《素问·五藏生成》说:“脾之合,肉也;其荣,唇也。”若疫病之口唇焦紫青肿者,为火炎土燥也,缘由热毒困于中焦;若紫绛而裂,或唇肿齿黑,口臭异常,则为险象也。此等皆为曹氏于临床阅历而验证之,参考价值不容轻视。

  热毒浅深察脉象

  余师愚云:“疫气之脉,多数。”秋瘟之脉亦不例外,热毒已发扬者,多浮大而数,凉散即可使病霍然;其毒已深者,则多沉细而数,须用大剂清解之品,方可病愈。至于其毒重者,则脉若隐若见或全现,此脉初起间有,而有七八日者亦颇多。曹氏对此做了分析:“医者初认为寒,重用发表,先伤其阳,表而不散,继之以下,再伤其阴。不知疫热乃无形之毒,病形虽似大热,脉象细数无力,所谓壮火食气也,而以硝黄下之,猛烈热毒,焉有不乘虚而深入耶?怯弱之人,不为阳脱,即为阴脱,气血稍能驾驭者,亦必脉转沉伏。”指出是因医者误治而致,后学须引以为戒,不可不察也。

  毒火上下验便溺

  曹氏认为,便溺之状况亦可反映秋瘟之病情。秋瘟初起,大便多不通,缘由热毒上冲犯肺,煎熬津液,大肠枯燥不润,治宜增液润燥,宣布肺气,或用蜜煎导法。若毒火下泄者,则易成自利,而此自利与伤寒之太阴自利迥异也。后者为脾虚,多表现为腹不满;前者则为热逼津液,下注大肠,邪热不胜谷也,多表现为胸闷腹满。二者须于临证时加以仔细辨别,毒火下泄之自利用药不可再误,否则危矣。如曹氏云:“此证已危,用药再误,必不救矣。”若自利神昏,脉沉郁,身不大热者,是火甚正虚致泻,为危候也。若热毒已退,便溏不止,则为脾肺之气虚,治当保肺理脾,不可再用温燥之剂也。

治法举要

  秋瘟之证治,曹氏首论纲要,次列治法,自初起至善后,从顺传到逆传,加之误温误下等各症及治法,皆有所阐述,计二十八条。此处不便一一罗列,故选其要者介绍如下,以供参考。

  卫气营血,法之纲要

  秋瘟治法之总纲要领,曹氏对叶天士之卫气营血辨证颇为倾心,如其云:“余谓大要治法,当分卫气营血。”

  邪在卫分者,初起发热恶寒,汗之可也,治宜辛凉轻解,方如银翘散、桑菊饮、翘荷汤之类最妙。若已入气分者,不恶寒而恶热,小便色黄,则宜清气分热,然又不可寒凉过滞,以令邪不外达而内闭。若邪入营分,则多脉数舌绛,此时犹可透热转气,治宜犀角、羚羊角、玄参之属。若邪深入血分,则舌深绛,烦躁不寐,谵语,当治以鲜生地、丹皮、赤芍、紫草等凉血散血之品。此等治法正如叶氏在《温热论》中所言:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫,汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”

  肺卫心营,辨而治之

  心肺二者,同处上焦,肺卫受邪甚者,难免影响心营。因此,秋瘟中肺热壅盛侵逼包络与热邪深陷营分二证当须辨别。如曹氏在治法之第二条云:“太阴秋瘟,服前剂(辛凉清解饮)后,外邪已减,伏热外达,但热不寒,咳呛,痰涎稠腻,喉微痛,目赤多眵,舌绛无垢,烦渴胸闷,寐则自语,醒则神清,此系伏热外达,非热邪内陷。”认为此证类似犀角地黄汤证和白虎汤证,然又不可用此二方治之。究其原因,缘由肺卫与心营甚近,伏热外达,肺热侵逼包络,致有是证,然其邪仍在肺卫,而非深陷营分。曹氏指出,可以通过神志昏昧与否来辨别二者。邪在肺卫,多神醒而不昏昧;邪在营分,多神志不清,昏昧不醒。

  治疗上,曹氏曰:“若遽与犀角、地黄,无异开门揖盗;或已昏蒙窍闭,人事不清,西(犀)羚并半(牛)黄清心,紫雪、至宝亦不在禁例,随证酌用可也。至白虎证,必须见脉洪大,自汗口渴,舌黄滑,可以服之,倘用不合法,恐肺经之邪无出路,以致下迫大肠,而为下痢也。”指出邪在肺卫,不宜犀角、地黄,而昏蒙窍闭、人事不清等邪陷营分之证,则可用也。另外,亦不宜白虎汤治之,恐致下痢。并认为条文之证留恋手太阴者居多,故用药当清宣解之,不可妄用苦温苦寒沉降之品。宜辛透双解饮治之,药用鲜生地、广郁金、瓜蒌皮、桑叶、连翘、焦山栀、鲜芦笋、鲜竹叶。鼻衄者,加鲜茅根;热毒重者,加鲜大青叶、人中黄,或金汁水。

  辛散误用,多致斑疹

  曹氏在“秋瘟之证治”一章中多次强调治疗秋瘟慎用升提辛散之药,认为“用药当以降泄开逐,非升提温散所宜”。其针对俗医所云的“防其内陷,妄用升提”说道:“不知内陷,乃邪入营分,非真气下陷可也。”关于斑疹之发,曹氏云:“夫善治瘟者,原可不必出疹,多误用辛散刚燥太过,气受其灾,而移热于血,岂非由误药造就斑疹乎!”指出秋瘟发斑出疹之缘由。

  至于辨斑疹之情,曹氏参余师愚论斑疹法亦有所述。察斑疹者,以形之松浮紧束为凭。若形松活浮于皮面,或红或赤,或紫或黑,乃毒之松活外见者也,虽有恶症,不足为虑。若形紧束有根,如履透针,从皮里钻出,此毒之有根锢结者,为险症矣。疹色之辨,红而活,荣而润,敷布洋溢,为疹之佳境。淡红有美有疵,色淡而润者,为色之上。淡而不荣,或娇而艳,干而滞,为血之最热。深红者亦血热之象,凉其血,则转淡红。色艳如胭脂,为血热之极,须大用凉血,使其转深红,继转淡红。紫赤如鸡冠花而更艳者,为火之最甚,不急凉之,待其变黑,可服清瘟败毒散加紫草、桃仁治之。疹后多有细碎如粟米者,色红谓红砂,色白谓白砂,是余毒尽透,最美之境,愈后脱皮也。斑疹各自之治法,曹氏概括道:“斑为肌肉之病,故治以化斑汤及透斑汤,以专治肌肉。疹系红点高起,为血络中病,故主芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血,其邪即解。”

  丸丹治闭,各有所宜

  秋瘟之证,多有热伏营血,神昏谵语者,现为内闭。曹氏惜时医治内闭,“用丸丹急救,往往不辨凉燥,随手便用,甚至有将戈半夏以治热厥热闭者”,殊不知戈半夏中有肉桂,善治寒湿之痰,非治热甚动风所酿之痰也。因此,其列出丸丹各自治闭之所宜,以使医者明了。

  热甚痰闭者,治宜至宝丹等凉开之类;风痰护心包,痰鸣不语如尸,舌苔白腻或黄者,治宜苏合香丸;肝风酿痰,乘护心包,神识迷离者,治宜叶氏牛黄清心丸;湿浊秽恶,痧毒滞血,肢厥脉伏者,治宜太乙紫金丹,轻者可用资金片;脾胃湿热,秽浊化热,内蒙包络,神识沉迷者,治宜叶氏神犀丹;心胃热重,侵犯包络,神志时清时昏者,治宜万氏牛黄清心丸;元神大虚,邪热已轻,虚热煽痰,心神迷离者,治宜局方牛黄清心丸;灼热神昏,热毒内陷心宫者,治宜安宫牛黄丸;热毒瘀血,互塞心包者,治宜犀珀至宝丹;温暑热毒,内攻心包,神昏撮空者,治宜王定清心丸,轻者可用局方紫雪丹。(陈永灿 马凤岐 浙江省立同德医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

  (LQ)

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