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张锡纯:医哲融通,创新理法方药

时间:2020-11-09 来源:中国中医药报4版 作者:张宏乾 蒋士卿

  张锡纯是中西医汇通学派的“四大家”之一,是近代中医学界一个泰斗级代表人物。他是一个勇于探索、善于创新的医学大家,在精心研读中医经典著作、认真学习前贤医学理论和实际经验的基础上,结合医疗实践,对中医学术理论、中药性味功能、方剂配伍和防病治病方法进行了深入的思考、大胆的探索和积极的创新,取得了多方面的巨大成就。他在《医学衷中参西录》的自序中说:“夫事贵师古者,非以古人规矩准绳限我也,惟藉以沦我性灵,益我神智。迨至性灵神智洋溢活泼,又贵举古人之规矩准绳而扩充之,变化之,引申触长之,使古人可作,应叹为后生可畏。凡天下事皆然,而医学何独不然!”又说:“吾儒生古人之后,当竟古人未竟之业,而不能与古为新,俾吾中华医学大放光明于全球之上,是吾儒之罪也。”正是这种善于继承、勇于创新的学习创造精神,使得张锡纯成为近代中医学界的翘楚和中西汇通学派的四大家之一,在医学理论、中药运用、创立新方和养生保健等方面都取得超越古人的巨大成就。

对医学理论多有发明

  心脑并重,阐释思维和情志活动

  中医理论认为,心脏不仅是人体循环系统的发动机,推动血液运行周身以维持人体的生命活动,更重要的还是人体认识思维和情志活动的中枢,在内统领五脏六腑的运行,在外承担着人们认识世界、支配肢体、主宰自身行为的核心功能。如《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·本神》篇则说:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”把心脏比作人体行动的司令部和思维活动的大本营。而现代医学认为大脑是人体神经系统的核心,是支配躯体活动的神经中枢,是人体思维活动的关键部位。如何看待中西医对心脏功能和人体思维活动认识方面的差异呢?张锡纯通过精心研读《黄帝内经》,并加以深入思考,融汇中西医理论,撰写《人身神明诠》一文,提出了“神明之体藏于脑,神明之用出于心”的全新观点,形成了“元神在脑、识神在心”的理论学说,用中医理论完美阐释了人的思维和情志活动。

  创大气下陷理论,理法方药自成体系

  张锡纯把中医理论中的“天人合一”观念和现代科学中的天体运行学说融会贯通,撰写了《元气诠》和《大气诠》两篇文章,提出元气为祖,为先天之气;大气为宗,成于后天。元气藏于脐下,大气积于胸中的观点,并将宗气亏虚,无力托举所引起的一系列症状归结为大气下陷,首创“大气下陷证”,并创制了升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤等治疗“大气下陷证”的系列处方,使“大气下陷证”从发病机理到治疗方法,理法方药自成体系。现代临床上,升陷汤等方剂被广泛运用于呼吸系统和心血管系统疾病的治疗中,疗效被临床实践不断证实。

对中药性能了如指掌

  临床验证,亲自尝试

  通晓药性是每个中医学家的看家本领,张锡纯对中药的研究尤多独到之处。张锡纯研究中药的方法主要通过理论和实践两个途径。理论方面,张锡纯特别重视对《神农本草经》中药物主要性能和独特作用的掌握。实践方面,张锡纯一面通过临床验证,考察每味中药的作用,一面通过亲口尝试直接了解中药的性味、作用和毒性,以此获得第一手资料,取得真实的结论。他在《复相臣哲嗣毅武书》中讲道:习医门径,大纲有三,“一在明药性。《神农本草经》为讲药性之祖,胜于后世本草远矣……故欲审定药性,须一一自家亲尝;或临证时检对证之药但以一味投之,以观其效力。拙著《衷中参西录》中,恒单用生石膏数量,退寒温大热;单用山萸肉数两,治气虚汗脱;单用生山药数两,治阴虚灼热;曾单用蒌仁数两,治外感结胸;曾单用赭石数两,治呕吐兼结证上下不通……皆几经尝试,确知其药之能力性质,而后敢放胆用之,百用不至一失也。至于猛烈有毒之药,虽不敢轻施于人,亦必自少少尝试,渐渐加多,以确定其药性何如,乃知书之所谓猛烈者,未必皆猛烈;所谓有毒者,未必皆有毒,故知《医学衷中参西录》所用生硫磺、生水蛭诸药,而皆另有发明也。”“盖愚对于诸药,虽剧如巴豆、甘遂,亦必亲自尝试,是以凡所用之药,皆深知其性味能力,于诸家本草外,恒另有所发明也。”正是这种亲自尝试,让张锡纯对中药的性味有了更加直接的感性认识和亲身体会,也对部分中药的功能作用有了与他人不同的独到见解,这种来源于实践的见解更加真实可靠,切合实用,经得起重复试验和临床验证。

  通过精研经典、临床试验和亲口尝试,张锡纯对许多中药的性味功效都有独到而深刻的认识。《医学衷中参西录》中药物讲义都是从临床实践得来的很有针对性的内容,绝非人云亦云的泛泛之谈。其中对石膏、黄芪、代赭石、山药、三七、羚羊角、蜈蚣、全虫等药的使用尤其得心应手,达到了出神入化的境界。正如当时《如皋医学报》的主编李慰农在《医学衷中参西录》第四期的序中所:“于中西药物皆备其要,而于中药尤能独辟新义,发千古所未发。”

  喜用生药,特色鲜明

  张锡纯用药的一个显著特点,就是喜欢用天然的生药,以保存药物的本性,而对各种炮制方法采取谨慎讲究的态度。最典型的例子就是大力提倡用生石膏,大声疾呼坚决反对滥用煅石膏。其在《医学衷中参西录》前三期的《例言》、第五期的《例言》和第四期第一卷《石膏解》中反复强调,石膏生用直胜金丹,煅用是变金丹为鸠毒,并详细说明其中的原理是生石膏辛凉宣散,既能直接清热,又能透热外出,药性纯良,退热效果十分理想;而石膏煅用,则辛散之性变为收敛,能凝结痰火,使热邪闭塞,不能外出,因此治外感发热及气分实热证,只能用生石膏,千万不能用煅石膏。另外如生半夏降逆止呕、化痰散结效果甚佳,而经矾炮制则能令人呕吐,适得其反。其它如龙骨、牡蛎、乳香、没药等药物都适宜生用,一般情况下均无须炮制。后人大量的临床实践证明,张锡纯的这些经验是经得起重复和检验的,确是经验之谈。尤其是生石膏退热、生半夏降逆止呕等功效十分显著,若经炮制则药力顿减,在治疗疑难顽症方面难以取得预期疗效,甚至会产生诸多副作用。

创立疗效可靠新方

  张锡纯在临床实践中大胆探索,对试用有效的处方反复验证,确认其疗效可靠后便创立为固定的方剂推广应用。《医学衷中参西录》中共收录张锡纯创立的方剂160多首,这些都是张锡纯在临床上屡用有效处方,是临床经验的结晶。其中升陷汤系列方(升陷汤及回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤)、活络效灵丹、镇肝熄风汤、寿胎丸、内托生肌散等方以其实实在在的疗效为当时和后世的医家广泛采用。其中,升陷汤、活络效灵丹、镇肝熄风汤还被收录到方剂教材中。

  笔者用张锡纯的内托生肌散治疗外科疮疡久不收口屡获效验。如2020年1月22日治疗一病例,患者股骨头坏死于2019年11月24日做右髋关节置换手术。术后由于患者不遵医嘱,过早下床活动,导致手术伤口化脓感染,经西医采用抗菌消炎方法收效不佳,诊时伤口肿胀,溃烂流脓,疼痛难忍,用手挤压伤口有暗红色浊血流出,医院彩超检查示:右髋处外侧刀口处皮下软组织内可探及范围15.9×10.8×1.7厘米不规则低至无回声区,边界不清,形态不规则,内透声差,局部可探及细密点状强回声,自股骨浅方延续至皮下脂肪层内,浅方借窦道与皮肤相通,其深方与关节腔相通。诊断结果为:右髋关节置换术后感染并窦道形成。医院认为有继发骨髓炎或因感染导致右髋关节置换术失败而再次进行关节置换手术的可能。因临近过年,医院让病人先回家过年,待春节过后再住院治疗。患者为笔者亲属,因此建议其在春节假期期间先用张锡纯内托生肌散治疗,冀其伤口愈合,窦道生肌长肉,然后根据情况考虑之后的住院手术治疗。结果以张锡纯内托生肌散为基本方,服用5剂之后,伤口肿胀疼痛、流脓渗血明显减轻,10剂以后,伤口基本愈合。过年后由于新冠肺炎疫情影响,医院正常的医疗秩序受到影响,病人只能在家继续服中药治疗,用药20剂后,伤口完全愈合,局部肿胀疼痛完全消除。继续治疗,3月5日经医院拍片检查,显示人工关节体位正常;4月初彩超检查,显示窦道已完全愈合,避免了患者病情发展需要再做手术的麻烦,效果十分满意。

医哲融通,参悟妙理

  张锡纯十分重视医学与哲学的关系,注重在哲学的指导下研究中医理论和进行医疗实践,使理论和实践沿着正确的方向不断取得新的成就。他所讲的哲学包含三个方面:一是和中医密切相关的阴阳五行学说;二是《易经》中的变化规律和易理推演学说;三是趋利避害、明哲保身、养生保健的理论和方法。

  通晓阴阳,纲举目张

  《黄帝内经》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”阴阳五行学说是中医学理论的基石和骨架,也是天人相应理论在医学领域的具体推演,是生命科学领域的正确的世界观和方法论,悟透了阴阳五行就抓住了中医理论的关键和重点,就不会犯原则性和方向上的错误,掌握了疾病的阴阳属性,就抓住了辨证施治的纲要和根本,治疗疾病就会得心应手,左右逢源。

  精研易理,掌握规律

  《易经》是古人从大量的社会生活和生命活动现象中总结出来的事物发展变化的一般规律,是古人朴素的辨证唯物主义思想。张锡纯对《易经》曾有过较为深入的学习研究,并曾经绘制过易理推演图说,根据书中:“至则坤元,万物资生”的论述,从培补脾胃、培土生金入手,创立资生汤,治疗虚劳发热、喘促咳嗽;根据“日往则月来,月往则日来,日月相推而明生焉。寒往则暑来,暑往则寒来,寒暑相推而岁成焉。往者屈也,来者信(伸)也,屈伸相感而利生焉”的论述,从天地气化道理参悟出人身气化道理,采用宣导人体阴阳的方法创制宣阳汤和济阴汤治疗人体阴阳虚损、气化不利之癃闭症。这些都是用《易经》哲学思想指导医疗实践的成功经验,其所创制的新方中,资生汤、既济汤、来复汤、敦复汤方名皆取自《易经》,足见张锡纯对易理和《易经》文化研究之深。

  顺应自然,增进健康

  《诗经》曰:“既明且哲,以保其身。”张锡纯在哲学和中医理论的指导下,引导人们主动顺应自然规律,趋利避害,培养积极向上、健康乐观的人生态度和健康理念。在当今倡导全民健身,建设健康中国的时代背景下,吸取借鉴张锡纯明哲保身的医学思想具有重要的时代价值和现实意义,值得我们认真总结。(张宏乾 北京市乐达康中医门诊 蒋士卿 河南中医药大学第一附属医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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