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国医大师周仲瑛辨治外感热病经验

流行性出血热治法概要

时间:2021-01-20 来源:中国中医药报5版 

  肾综合征出血热在我国原称流行性出血热,根据本病的临床表现,隶属于中医“瘟疫”“疫斑”“疫疹”等范畴,周仲瑛教授称其为“疫斑热”。病因是感受瘟邪疫毒进而酿生热毒、瘀毒、水毒,耗伤阴津。“三毒”几乎贯穿病变的整个过程,发热期、低血压休克期以热毒、瘀毒为主;少尿期以瘀毒、水毒为主;恢复期则为正气亏虚,余毒不净。因此,治疗当以清瘟解毒为基本原则。同时区别各个病期的不同病理特点,辨证采用相应的治疗大法,结合具体病情,有主次地综合应用,配合基础治疗。

  清气凉营法

  由于本病卫气营血传变过程极为迅速,在气分甚至卫分阶段,邪热多已波及营分,往往重叠兼夹、两证并见,而气营两燔基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期,表现为“病理中心在气营”。为此,治疗应针对这一病机特点,到气就可气营两清,只要见到身热而面红目赤,肌肤黏膜隐有出血疹点、舌红等热传营分的先兆,即当在清气的同时加入凉营之品,以防止热毒进一步内陷营血。而另一方面必须注意,即使邪热内传入营,亦应在清营药中参以透泄,分消其邪,使营分之热转出气分而解,此即叶天士所谓“入营犹可透热转气”的论点。实践证明,清气凉营法广泛适用于发热、低血压休克、少尿三期,而以发热期为主,若用于发热早期,往往可以阻断病势的发展,使其越期而过。

  基本方用清气凉营注射液、清瘟口服液。主药为:大青叶、银花、青蒿、野菊花、鸭跖草各30g,知母15g,生石膏60g,赤芍15g,大黄10g,白茅根30g。湿热偏盛,内蕴中焦,脘痞呕恶,便溏,脉濡而数,苔腻色黄,去大黄、知母,酌加法半夏10g,藿香10g,厚朴6g,黄连5g。

  临床所见,发热高低,热程长短,直接影响病情的进展与转归,应用清气凉营法,及时控制高热,中止病情传变,是缩短病程、减少转证现象、提高疗效、降低病死率的关键。

  开闭固脱法

  在本病发展过程中,因热毒过盛,壅遏气血,阳气内郁,不能外达,可见热深厥深的厥证或闭证。进而正虚邪陷,阴伤气耗,内闭外脱,甚则由闭转脱,阴伤及阳,阳虚阴盛,阳不外达,成为寒厥、阳亡重证。同时必须注意厥脱虽分证较多,但气滞血瘀、正虚欲脱是其重要的病理基础。因热毒里陷,阳气内郁,或阴寒内盛,阳不外达,必致壅遏气血;阳衰气弱,气不运血,或阴虚血少,脉络不充,均可致气病及血,血病及气,而致气滞血瘀。而其病理特点多为因实致虚,虚实夹杂。因此,治疗当以开闭固脱为其主要大法,而开闭,实亦寓有宣通气血郁闭之意。

  在早期热厥闭证阶段,治宜清热宣郁,行气开闭,药用柴胡、大黄、知母、广郁金各10g,连翘心5g,枳实、丹参、鲜石菖蒲各15g。热盛加生石膏60g,黄连5g;表现窍闭现象者,配用至宝丹或安宫牛黄丸;若邪热伤阴耗气,势已由厥转脱,则当行气活血开闭,益气养阴固脱,药选青皮、陈皮、枳实、石菖蒲、丹参、赤芍各10g,川芎、红花各5g,以调达气血;西洋参或生晒参、麦冬、山萸肉、玉竹各10~15g,五味子5g,炙甘草5g,龙骨 20g,牡蛎30g,以益气养阴;阴阳俱脱者,复入四逆汤意,以回阳救逆,加制附子、干姜各6~10g。

  泻下通瘀法

  热毒由气入营,热与血搏,血热血瘀,瘀热在里,三焦气化失宣,瘀毒、水毒相互为患,是从发热期发展至低血压休克、少尿两期的病理基础。为此,泻下疗法可以较广泛地应用于出血热几个主要病期,发热早期用之可以减轻病情,阻断传变;低血压休克期热厥证用之,通过清泄热毒,邪去则厥自复;少尿期用之,可以通利二便,改善肾脏功能。概言之有下热毒、下瘀毒、下水毒等多种综合作用。通瘀主要是针对“瘀热”里结阳明,下焦血结水阻所采取的措施,而泻下与通瘀的联合应用,治疗少尿期蓄血、蓄水证,其疗效尤为满意。因邪热从腑下泻,下焦壅结的瘀热得到疏通,则肾的气化功能也可相应地改善。药用生大黄、芒硝各10~15g,枳实、桃仁各10g,生地30g,麦冬、猪苓各15g,白茅根30g。瘀热在下,加牡丹皮、赤芍、怀牛膝各10g;水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各10g;阴伤明显加玄参15g。

  凉血散血法

  由于本病重症疫毒极易从营入血,故其病理重点在营血。热毒炽盛则迫血妄行,火热煎熬又可导致血瘀。血热、血瘀、出血三者往往互为因果,贯穿于发热、低血压休克、少尿三期,并见于DIC所致的出血。因此,当取凉血散血法,清血分之毒,散血分之热,化血中之瘀,止妄行之血,通过凉血化瘀,达到活血止血目的。适用于瘀热动血之多腔道出血及发斑、休克期之热厥夹瘀证,少尿期之下焦蓄血证等。药用水牛角片15g,牡丹皮、赤芍、黑山栀各12g,鲜生地60g,丹参10g,紫珠草15g,土大黄10g,煅人中白10g,白茅根30g等。另需结合各期病机特点及主要治法加减配药。

  滋阴生津法

  温病顾阴,早有明训,留得一分津液,即有一分生机。出血热温热火毒炽盛,传变迅速,故尤易灼伤津液、耗损营阴。临证所见患者均有不同程度的口渴、舌干红甚至无津、唇齿枯燥等阴伤表现,故全过程均应重视养阴保津。从三期经过而言,发热期多为气营热盛、肺胃津伤;低血压休克期热厥证多见心肾阴虚、津气耗伤;少尿期多为肾阴耗伤、热郁下焦。为此当分别采用养肺阴、增胃液、滋心营、益肾阴等不同方药以救阴。方如沙参麦冬汤、增液汤。药用西洋参10g,北沙参、麦冬、玉竹、天花粉各12g,金钗石斛15g,鲜芦根、生地各30g,玄参15g,阿胶10g;阴虚风动加龟板、鳖甲各15~30g等;亦可给予养阴增液等大量输液。本法为治疗出血热不可忽视的大法之一,可以起到重要的辅助支持作用,使阴伤程度较快得到改善,通过助正抗邪,加速病情好转。

  补肾固摄法

  疫毒伤肾,气化失司,邪少虚多,病从少尿转入多尿者,治应补肾以培元、固摄以保津。在多尿早期阴虚热郁者,滋阴固肾,兼以清利余毒;多尿后期肾气不固者,则当补肾复元,辨其阴阳施治。基本方用固肾缩泉汤加减,主药为地黄、山药、山萸肉各10g,炙黄芪15g,覆盆子、桑螵蛸各10g,五味子5g,茯苓、牡丹皮各10g ,甘草5g。虚中夹实、下焦蕴热,酌加黄柏、知母、泽泻各10g;瘀毒不净加赤芍、赤小豆各10g,去桑螵蛸、五味子;肾阴虚甚,酌加阿胶、天冬、玄参各10g;气虚加党参15g,炒白术10g;阳虚加鹿角胶、益智仁、菟丝子各10g。

  一般而言,多尿期虽已由险转夷,但仍应密切观察,慎加调治,防止发生某些并发症,再次循环障碍,肾实质损伤,导致第二次肾功能损伤。脾虚湿蕴、肾阴亏虚者,当分别辨证施治。至于少数病人,病程进入少尿期,尿量虽然正常,但有尿毒症症状者,则应考虑为多尿型尿毒症,当及时检验确诊,不得误认为已入多尿期而延误治疗。(本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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