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“穷必及络”含义及临床运用

时间:2021-01-21 来源:中国中医药报4版 作者:王庆其

  近年来,关于络脉理论及其临床运用的研究,成为学界的热点。王永炎院士等在实验基础上提出瘀毒阻络是络病形成的病理基础,指出络脉系统是维持体内稳态的功能性网络,络病是以络脉阻滞为特征的一类疾病,邪入络脉标志着疾病的发展和深化,其基本病理变化是虚滞、瘀阻、毒损络脉。吴以岭院士对络病学进行了长期研究探索,承担了国家中医药管理局“络脉理论及其应用研究”课题,提出了“三维立体网络系统”理论框架,初步建立了“络病证治”体系,首次形成了系统络病理论,主编出版《络病学》《脉络学》等专著。在创新理论的基础上,研制了卓有成效的新药,提高了防治心脑血管病的疗效,造福民众。

“穷必及络”概念的提出

  明代医家张介宾《景岳全书》记载:“五脏之伤,穷必及肾。”言五脏的疾病发展至极期必然影响及肾。“穷”,极度之意,在疾病指病变的末期、极期。匡调元教授在对猝死患者尸体解剖的基础上曾经提出“急必及肾”的见解,即许多急危重症至极期往往出现肾功能损伤。清代医家叶天士提出:“初病气结在经,久病血伤入络”“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必有瘀闭”“病久气血推行不利,血络之中,必有瘀凝,故致病气缠绵不去”。叶氏总结“久病必入络,气血不行”的病机特点。

  基于上述医家的学术观点,笔者读到《灵枢·百病始生》所记载:“虚邪之中人也,始于皮肤……传舍于络脉(阳络)……传舍于经…留而不去,传舍于肠胃……稽留而不去,息而成积……或着络脉(阴络)……邪气淫泆,不可胜论。”经文提示:邪气伤人→皮肤→络脉(阳络)→经脉→脏腑→息而成积(斑块、息肉、结节、肿瘤)→着于络脉(阴络)→邪气淫泆,不可胜论。结合临床观察,发现许多急慢性疾病发展至末期、极期,病变往往深入络脉(阴络),或气滞络脉,或痰阻络脉,或瘀痹络脉,或毒损络脉,从而衍生出种种险象,或梗塞,或出血,或动风,或肢体瘫痪,或脏气衰竭,所谓“邪气淫泆,不可胜论”,终致危及生命。如心络痹阻可以出现心悸、心痛、胸痹等;肝络痹阻可见胁痛、癥瘕、痉厥等;肺络痹阻可见胸闷、胸痛、气喘、咳血、紫绀等;肾络痹阻可见癃闭、关格、水肿等;胃络痹阻可见脘痛、呕血、黑便等;脑络痹阻可见失语、麻木、偏瘫、痴呆等。这些临床现象提示许多病变发展至极期存在着“穷必及络”的病理特点。

  “穷必及络”与“久病入络”两者概念有某些相似,但不完全相同。久病不一定“穷”,“穷”亦未必久病,急病也可以致“穷”。“穷”一般指疾病的末期、危重期。

“穷必及络”与临床举隅

  糖尿病并发症的病机是瘀滞络脉

  从中医学角度讨论,糖尿病是由饮食不节,情志失调,劳欲过度而形成的,如果长期过食肥甘厚味,而可以导致形体肥胖,影响脾的运化,酿湿生痰生内热,耗伤津液,形成糖尿病,最后形成种种并发症。其病理演变可以概括为:过食肥甘厚味,劳欲过度→脾气不能散精→精化为浊(高血糖、高脂血症)→浊凝成斑(痰瘀互结络脉出现血管病变)→斑结成积(络息而成积)→不通则痛(痰瘀痹阻络脉出现心、脑、肾、神经、视网膜并发症)→完全不通则亡(脏络衰竭)。

  从西医学角度讨论,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起。长期存在的高血糖,导致各种组织,特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。其病理演变可以概括为:先天遗传因素、饮食失节→肥胖→代谢综合征(血浊)→糖尿病(消渴)→微血管病变(络病)→各种并发症(邪气淫泆,不可胜论)。

  现代医学研究证明:糖尿病患者血液存在“高浓、高凝、高聚、高黏”状态,并且常见并发症如动脉硬化、脑血管意外、冠心病、高血压、视网膜病变等,莫不与瘀血痹络脉密切相关,治疗主张提前介入活血化瘀通络法,实践证明对于预防及治疗并发症大有裨益。

  新冠肺炎危重期的核心病机是疫毒损伤肺络

  新冠肺炎属疫病,其病变过程可以概括为:疫毒从口鼻而入(表)→邪毒犯肺(里)→痰瘀阻滞肺络、毒损肺络(呼吸窘迫综合征)→气血两燔、邪入营血、疫毒弥漫血络(血管内弥漫性凝血DIC)→肺心功能衰竭(络脉痹阻,不通则死)→或多脏器功能衰竭(邪气淫泆,不可胜论)。

  刘良团队在《法医学杂志》报道《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》指出:“死者肺部损伤明显,肺肉眼在观呈斑片状,可见灰白色病灶及暗红色出血,切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出,因为肺里有大量的黏液,氧气无法进入肺泡进行气体交换,输氧也无法吸收,最后就窒息。提示新冠病毒主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。”钟南山院士说:对比SARS和新冠肺炎患者的肺部病理学活检结果,最主要的区别就是,新冠肺炎患者的细支气管和肺泡中有大量黏液,黏度很高,阻碍气道通畅,“这些黏液可能是导致危重病人死亡的原因之一,这些分布在肺泡和细支气管中的黏液非常浓稠,影响了机械通气的效果。科学家发现感染新冠病毒带来的后遗症也很严重。根据俄罗斯媒体报道新冠病毒会削弱脑内小血管壁障,让患者出现中风和出血的后遗症。美国神经疾病专家在《新英格兰医学杂志》发表了最新研究指出,新冠病毒不仅对肺部有害,对其他器官也有影响包括食道、鼻黏膜、心脏和血管。在新冠病毒研究中,通过磁共振方式进行相关研究,最终在死亡病例大脑的两个区域发现炎症和出血状。

  提示新冠肺炎病理性演变过程中,至极期因疫毒损伤肺络是其核心病机,诚如清代医家王清任所说“温毒在内,烧灼其血,血受烧炼,其血必凝”,痰瘀凝聚肺络,引起血管内弥漫性凝血,导致多脏器功能衰竭而死亡。因此,根据“络病以通为用”的原则,对新冠肺炎危重期应该以化痰、行瘀、解毒、通络为基本治则,俾痰清、瘀解、毒化、络通,可望证入坦途。

  “穷必及络”与慢性萎缩性胃炎胃癌前病变治疗

  慢性萎缩性胃炎癌前病变的病理演变过程可以分成:急性胃炎→慢性胃炎→慢性萎缩性胃炎→黏膜萎缩、肠腺化生(胃癌前病变)→异型增生(大肠型未分化性)→肠型胃癌。

  慢性萎缩性胃炎的病理特点:

  ①慢性萎缩性胃炎病程长,常迁延不愈,部分严重者可能有癌变倾向。符合中医学“穷必及络”“久痛入血”“久病属虚”的理念。

  ②胃镜下见萎缩的黏膜褪色,呈红白相间,以白为主,或呈具有菲薄感的灰白色;可观察到网状和树枝状的细小血管。病理诊断要点:固有腺体不同程度的萎缩或消失,肠上皮化生或幽门腺化生;黏膜肌增生。符合《脉络论》总结的“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病理特点。叶天士《临证指南医案》:“盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易,虚邪、賊邪之乘机窃发,其间消长不一……凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹。”

  络脉为病的病机分虚实两端:实证有络气郁滞、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、寒凝络脉、络息成积6种;虚证有络脉损伤、络虚不荣2种。临床多见虚实兼夹,故治疗当通补兼施。

  ①气郁滞者,见胃脘胀痛,或波连两胁,嗳气时作,舌苔薄白,脉弦。治宜理气通络,药以柴胡、枳壳、制香附、郁金、制半夏、延胡索、佛手等。

  ②脉绌急者,表现为胃脘拘急疼痛等,治宜缓急和中,药用白芍、高良姜、制香附、延胡索、木香、小茴香、五灵脂等。

  ③脉络瘀阻者,表现为胃脘隐隐作痛,舌下脉络瘀滞等,治宜化瘀通络,药用参三七、桃仁、赤芍药、地鳖虫、泽兰叶等。

  ④热毒滞络者,胃黏膜表现为色红充血,舌红苔黄等,治宜清热通络,药用黄芩、黄连、蒲公英、芙蓉叶、连翘等。

  ⑤寒凝络脉者,表现为畏寒肢冷,胃痛隐隐,遇寒痛缓等,治宜温中散寒,药用乌头、肉桂、沉香、小茴香、制香附等。

  ⑥络息成积者,胃黏膜表现为肠腺化生、息肉增生、异型增生、胃癌等,治宜消癓散积通络,药用石见穿、菝葜、蛇舌草、藤梨根、龙葵、莪术、重楼、山慈菇等。

  ⑦络虚不荣者,胃黏膜表现为腺体萎缩,红白相间,以白为主,治宜补气补血,养荣通络,药用八珍汤、人参养营汤、归脾丸等。胃阴不足者,见口干舌燥,胃痛隐隐,大便干结,食后饱胀,舌红少苔,或者裂纹,或呈剥苔,脉细数。可选用北沙参、川石斛、玉竹、白芍、麦冬、黄精、山楂等。

  另外,可以根据胃镜病理特征加减变化:

  ①萎缩性胃炎伴中、重度肠腺化生或不典型增生者,选用蛇舌草、藤梨根、蛇六谷、野葡萄藤、半枝莲、石见穿等;

  ②胃镜示“干胃”,胃酸不足者,选用黄精、沙参、木瓜、乌梅、生山楂、白芍、山茱萸、麦冬、石斛等;

  ③幽门螺杆菌阳性者,选用蛇舌草、蒲公英、芙蓉叶、黄连、黄芩、丹参、红花等;

  ④胃镜示伴有糜烂性胃炎者,选用芙蓉叶、甘松、薏苡仁、黄连、连翘、砂蔻仁、制大黄、苏梗等;

  ⑤伴胆汁反流者,选用竹茹、制半夏、旋覆花、代赭石等。胃酸反流加海螵蛸、煅瓦楞等。

  病案举例

  陈某,男,59岁,初诊:2012年9月8日。患者有慢性胃炎病史5年,平素反复中上腹隐痛,无反酸、嗳气,胃纳一般,大便调。2012年8月24日某医院胃镜检查提示:胃炎(隆起糜烂型);病理结果:炎症(++),肠上皮化生(++),异型增生(++)。

  刻诊:胃脘部隐痛,时有嗳气,食欲尚好,多食微胀气,睡眠欠佳,形体稍消瘦,面舌稍黑,舌淡,苔薄腻,舌下静脉稍增粗,色紫暗,脉弦滑。中医诊断:胃脘痛,辨证:脾虚气弱,瘀阻络脉,治宜健脾补气,理气化瘀通络,兼以解毒散结。处方:黄芪、党参、麸炒白术、甘草、茯苓、薏苡仁、石见穿、延胡索、九香虫、龙葵、土茯苓、白花蛇舌草、木蝴蝶、藤梨根、藿梗、苏梗、枳壳、醋香附。14剂。

  上方加减治疗1个月后症状消失,胃中和,心情良好。然后以上方为基础,随证加减,曾用菝葜、莪术、重楼、地鳖虫、天龙、半枝莲、野葡萄藤、当归、丹参、木香等药物。经加减治疗3月后,2012年12月底医院复查胃镜提示:慢性萎缩性胃炎伴胃窦糜烂;病理:慢性炎症(+),萎缩(+-++),未见肠上皮化生,未见异型增生。

  继续服药至2013年12月,复查胃镜病理提示慢性炎症(+),萎缩(-),肠上皮化生(-),异型增生(-)。患者自我感觉良好。

  按:慢性萎缩性胃炎病程长,常迁延不愈,部分严重者可能有癌变倾向,颇与“穷必及络”的理念相合。其特点是胃络易滞易瘀、易入难出、易积成形。证候表现虚实兼夹,治疗应该通补兼施。补虚以香砂六君子汤消息,至癌前病变应佐以利气行瘀,活血软坚散结通络为准则,守法守方,恒心调理,定期胃镜复查,效果尚满意。(王庆其 上海中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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