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善治者必求于势

时间:2021-02-10 来源:中国中医药报4版 作者:朱光

  势,本义为一种力量的惯性趋向,引申指某种状态。病势,即是指疾病的情势,包括目前态势与发展趋势。分析、判断病势,对于把握疾病的宏观、整体情况,确立适当对策具有重要意义。兹对此加以辨析。

病势判断的方法

  中医学认为,疾病的发生是正邪相争、阴阳失衡的结果。因此,病势都是阴阳盛衰的具体反映。

  轻重缓急之势

  病之轻重是医者首先要判断的基本内容。一般所依据的标准主要有二:一是“神”的状态,即“得神”与“失神”,是所谓“得神者昌,失神者亡”。所谓失神,是指脏腑精气大伤、机能衰减、每见于久病重病者之象,如目无光彩、面色晦暗、精神萎靡、反应迟钝、意识模糊、手撒尿遗、骨枯肉脱、形体羸瘦等。二是胃气的状态。《素问·平人气象论》曰“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”《脾胃论》曰:“人以胃气为本。”《临证指南医案》曰:“有胃气则生,无胃气则死,此百病之大纲也。故诸病若能食者,势虽重而尚可挽救;不能食者,势虽轻而必致延剧。”判断胃气有无,《素问·平人气象论》提出“人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也”。所谓真脏脉,指在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象,是病邪深重、元气衰竭、胃气已败的征象,即《素问·玉机真藏论》谓:“真藏脉见,乃予之期日……诸真藏脉见者,皆死不治也。”故又称怪脉、败脉、绝脉、死脉,如鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉等。

  疾病的急缓表现于发病形式,取决于正邪力量对比及邪气的性质,也与发病诱因及体质有密切关系。一般而言,外感病变较急,内伤病变较缓。外感病变中,温热、疫毒之邪致病较急,寒、湿之邪致病较缓;内伤病变中,过食或误食者,大怒、大喜、大惊者致病急,少食或偏食者,多忧思者,及痰、瘀等继发性病因者致病缓。总体而言,阳胜则热,阴胜则寒,阳证、热证者多急,阴证、寒证者多缓。

  疾病的轻重与缓急之间有着一定关联,即病势急者多重,病势缓者多轻。但不少情况又非如此,如外感者发病多急,而大都轻浅;正气耗损或痰、瘀所致者发病多缓,却大都深重。

  升降出入之势

  升降出入是气机运动的基本形式,亦是生命活动的根本保证,即《素问·六微旨大论》曰“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”。升降涉及病势之上下,出入关乎病势之开阖。升降出入异常广泛存在于病变过程中。就升降而言,或当升不升,如脾气不升可见面色不华、眩晕、耳聋、腹胀、便溏等;或当降不降,如肺、胃不降可见咳嗽、气喘、胸闷,或呕吐、呃逆、恶心、腹胀等;或升之太过,如肝气过升、阳亢动风可见头部胀痛、眩晕、耳鸣,面红目赤,心烦易怒,甚至口眼歪斜、肢麻震颤、昏仆等;或不升反降,如脾气下陷可见脘腹坠胀、便意频频,甚而致胃、肾下垂或子宫、直肠脱垂等。就出入而言,或开之不及、当出不出,如无汗、便秘、小便点滴而出甚而不出等;或阖之不及、出之太过,如呼吸深长有余而呼出为快、汗出淋漓、大便质稀次多、小便频数、遗精等;或入之不足,如纳差、短气不足以息、呼吸短促难续而吸入为快等;或入之太过,如热毒内陷、疫毒内攻、寒邪直中三阴等。

  此外,临证还常见一种紊乱之势,即脏腑气血失燮的紊乱状态,如心肾不交、肝脾失调、肝胃不和、营卫不和等。

  传变顺逆之势

  每一疾病都有其自身的演变发展规律,表现出相应的发展趋势。如外感疾病,六经病根据不同的条件可见循经传,越经传(如由太阳而传至太阴),合病(如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病),直中(即外邪不经三阳经而直中太阴或少阴),并病(即一经症候未罢又出现另一经症候者)等的演变趋势;温病则有卫气营血或三焦的传变规律,且伤寒与温病都有顺传与逆传的现象。但这些传变总体而言是有章可循的,其间有较为明显的质变征象,借此即可对疾病的演变趋势作出判断。如《伤寒论》第4条言:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”第37条言:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。”又如《温热论》言:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”

  至于内伤病变,证际之间也存在着相应的演变规律。如肝气、肝火、肝阳与肝风,就有着密切的内在关联,初者肝气郁结,继而郁久化火,肝火炎上则阳亢,肝阳不制则动风;又如肝为刚脏,体阴而用阳,其气主升主动,易亢易逆,为病则多扰及四邻,尤其易乘脾犯胃,即“见肝之病,知肝传脾”;再如心阳不振,不能化气行水,进而水饮内停,凌心而见心悸、水肿等。

  总之,外感、内伤病变都存在传变,但传变与否、顺传或逆传、由表传里还是由里出表、由脏传腑还是由腑出脏、由轻转重还由重转轻等,则主要取决于阴阳盛衰、邪正消长的结果。一般说来,邪胜正虚是传变的基础与前提,同时人体内外环境的变化对其传变过程也起着重要作用。

  中医学常据脉症相应情况来判断疾病的顺逆。脉症相应者主病顺,不相应者逆,而逆则主病凶。一般来说,凡有余病证,脉见洪、数、滑、实者为脉症相应,为顺,示邪实正盛,正气足以抗邪;若反见细、微、弱者为脉症相反,为逆,示邪盛正虚,易致邪陷。另外,《灵枢·玉版》《灵枢·五禁》中对内证五逆、痈疽五逆有详细论述,反映的是邪盛正虚、脏气大伤、气血耗竭、经脉气绝等的征象。

病势判断的意义

  如果说“三因制宜”体现的是中医治疗学的个体化,“因势利导”反映的则是中医治疗学的谋略化。

  “因势利导”其实是一种用兵之道,即《孙子兵法》之“善战者必求于势”,《史记》之“善战者因其势而利导之”。这种思想在《黄帝内经》中有充分体现,如确立治则时《素问·阴阳应象大论》提出“因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之……其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”;在针刺治疗中,据《孙子兵法》“无邀正正之旗,勿击堂堂之阵”之诫,《素问·刺齐论》提出“无迎逢逢之气,无击堂堂之阵”,《素问·阴阳应象大论》提出“病之始起者,可刺而已,其盛,可待衰而已”,《灵枢·卫气行》提出“谨候其时,病可与期,失时反候,百病不治。故曰刺实者,刺其来也,刺虚者,刺其去也”,《素问·疟论》提出“方其盛时必毁,因其衰也,事必大昌”。徐灵胎在《医学源流论》“用药如用兵论”章节中谓:“一病而分治之,则用寡可以胜众,使前后不相救,而势自衰;数病而合治之,则并力捣其中坚,使离散无所统,而众悉溃。病方进,则不治其太甚,固守元气,所以老其师;病方衰,则必穷其所之,更益精锐,所以捣其穴。”

  在《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”的总则下,《黄帝内经》其他篇章还提出了“微者逆之,甚者从之”“间者并行,甚者独行”等权变之策。李时珍则在《本草纲目》中明确提出“急则治其标,缓则治其本”。

  至于祛邪,中医学更是强调因势利导,如《读医随笔》中“凡治病,总宜使邪有出路”;《温病条辨》中“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”。

  上海中医药大学姜春华教授针对温热病提出的截断扭转疗法,即为因势治疗的很好例证。其认为治急性病贵在早期截断,强调截病于初,采用“迎而击之”之法,故不循按卫气营血传变之序而尾随诊治之旧路,而是先发制邪、超前治疗,用大剂、重剂清热解毒之品直捣病巢,既可截断热邪去路、控制病邪蔓延深入,又能避免正气过度损耗。

  综上所述,病势是疾病内在的一种演变力量,因而临证须审时度势,把握大势,及早干预,这就需要做到因势利导、顺势而为、寻机而动,即《宋史·卷二百六十·列传第十九》崔翰传中翰独奏曰:“所当乘者势也,不可失者时也,取之易。”这是一种治疗战略,也是一种治疗技巧。惟此才能成竹在胸,从容施策,找准治疗时机与切入点,确定恰当方药用量,进而获取治病防变、事半功倍之效,体味“四两拨千斤”之妙。(朱光 河南中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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