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桂枝:通心阳 行经络 平冲和营 振奋肝阳

燕京刘氏

时间:2021-03-24 来源:中国中医药报4版 作者:王庆国

  现用药材桂枝为樟科常绿乔木肉桂的嫩枝。性味辛、甘、温,归心、肺、膀胱经,有发汗解肌,温通经脉,助阳化气,平冲降逆之效。

  桂枝为临床常用药,历代医家对其论述非常详实,然归纳总结最为恰当者当属《本草疏证》,其将桂枝的作用归纳为6项,现结合笔者的经验论述如下。

  和营解肌

  桂枝辛温甘润,具解肌和营之功,能“散风寒,逐表邪,发邪汗”,然其发汗之功不强,而是长于宣阳气于卫分,畅营血于肌表,使汗液蒸化有源,而解除肌腠营分之邪。桂枝治疗外感病,可用于风寒表实,配伍于麻黄汤中;也可用于中风表虚,与芍药等组为桂枝汤,还可用于虚人外感证,如《伤寒论》桂枝加附子汤、《伤寒六书》之再造散等。

  温通心阳

  桂枝为仲景温通心阳的主要药物,前人称桂枝:“温心阳,如离照当空,则阴霾全消,而天日复明”。仲景温补心阳的基本组合是桂枝甘草汤,治心下悸,欲得按而叉手自冒心者。在此基础上,还有桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等。而对于心动悸脉结代者,多用炙甘草汤,以桂枝与人参、阿胶、麦冬、生地等同用,治心脏阴阳两虚者。上述方剂在辨证准确的前提下使用,常有桴鼓之效。如笔者常用炙甘草汤治疗心律失常,脉结代患者,大多取效快捷。而在临床上用之更多的是治疗胸痹(不限于冠心病心绞痛),瓜蒌薤白桂枝汤、枳实薤白桂枝汤等皆含有此药。当今通行的观点认为,冠心病心绞痛的主要病机是血瘀或者气虚血瘀,此论故然无错,但是并不全面。实际上,本病气虚血瘀为标,心阳不足才是根本。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》第一条论述胸痹的病机说:“夫脉当取太过与不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”明确指出上焦阳虚,即心阳虚为胸痹的病本所在。因此,治疗冠心病,桂枝为必用之药,笔者曾治疗多例扩张性心肌病患者,西医无治疗方药,而经中药治疗后,心脏大小恢复正常、反流消失、心脏射血指数恢复正常,根本的治疗要法即是以桂枝、附子、麻黄、细辛等扶阳药为主,加入补气养血、活血利水药等。是知,桂枝温通心阳之功为最。

  通阳除痹

  桂枝温经散寒,“通经络而开痹涩”,与祛风湿药配伍,可助祛风寒止痹痛之功。又因其长于“行上部肩臂,能领药至痛处”,故更适用于上肢痹痛者。治风邪偏重者,常与羌活、独活、麻黄、防风、片姜黄同用;治寒邪偏重者,可与乌头、附子、麻黄、细辛等同用;治湿邪偏重者,常与苍术、苡仁、萆薢等同用。如病程较久,至于历节,可与防风、附子、白术、麻黄、知母等组成桂枝芍药知母汤,祛风散寒、除湿止痛而不燥热。桂枝除用于风寒湿痹外,亦可用于治疗湿热痹,类似于现代医学之类风湿关节炎活动期、皮肌炎者。如刘渡舟先生治疗风湿热痹,常以加减木防己汤化裁,方用桂枝、石膏、人参、防己、晚蚕砂、木瓜、薏仁、络石藤等。效果称奇。

  化气利水

  水气病,亦为临床上的常见病,而水气为病的根本在于阳气虚,仲景有一类方剂以桂枝、茯苓为主药,就是针对水气病而设,后世称为“苓桂剂群”,最具代表性的方剂有五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂薏甘汤等。其中五苓散治疗太阳膀胱水气不化,水停下焦膀胱的小便不利、消渴、水逆等证;苓桂术甘汤治疗水停中焦所致的心下逆满、气上冲胸、起则头眩,背寒冷如掌大,下肢水肿,心悸心慌等证,皆为临床所习用。恩师刘渡舟先生在仲景方的基础上又创造了很多新的苓桂剂,临床应用十分广泛,效果甚佳。如苓桂茜红汤,是苓桂术甘汤加茜草、红花,治疗冠心病阳虚水停,症见心悸、气短、下肢水肿而见舌脉有血瘀之象者;苓桂三参汤,则为苓桂术甘汤加人参、丹参、太子参,治疗冠心病心衰兼有瘀血症状者。

  下气降逆

  桂枝的另一个重要功效是平冲降逆,主要体现在治疗奔豚证上。仲景治疗欲作奔豚者用苓桂枣甘汤,治疗奔豚发作则用桂枝加桂汤,均有桂枝且为主要药物。对于奔豚病的现代疾病属性,中医界并无统一的认识,据笔者经验,似与惊恐发作综合症、症状性癲痫、癫痫小发作等相类。笔者曾用本方化裁治疗多例取效。曾治一惊恐发作综合症的患者,因为亲人卒死,又受惊吓而发,表现为病时自觉气自少腹上冲,冲至腹则胀,冲至胸则闷,冲至咽则有堵塞感,发则汗出,有濒死感,不敢独处,尤其不敢待在密闭空间,不敢乘地铁,乘地铁则易发。舌淡而脉沉弱无力,面白体弱,辨证为阳虚而水气冲逆,用桂枝30克,白芍20克,生姜20克,大枣30克,炙甘草20克,煅龙骨30、煅牡蛎30,人参10克,服4剂而不发,坚持服药1月而愈,至今已3年,未复发。

  温经行瘀

  桂枝善入血分,为温通经脉之要药,与诸活血药相伍,可增强通脉行血之力,故为经脉受寒之四肢厥逆、月经失调、痛经、癥瘕、产后腹痛的常用药。如治疗脉细厥寒之当归四逆汤、当归四逆加吴苵萸生姜汤,常用于治疗冻疮、雷诺氏综合症、妇女痛经、宫寒不孕等。温经汤治疗妇人冲任虚寒,瘀血内阻所致的月经后期、量少,经期腹痛,崩漏等;再如,桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎、产后尿潴留、更年期崩漏、经前期紧张症等属于瘀血内阻者,也有效验。

  温补中土

  桂枝温中补土,代表性的方剂是小建中汤、黄芪建中汤以及桂枝人参汤,意在建中土以固四旁,方中桂枝的作用是不言而喻的。另一个代表方是苓桂术甘汤,温脾阳以运水,可用于脾胃中土不足,水湿内停之痰饮、眩晕。另外,小青龙汤、桂苓五味甘草汤等,方中桂枝也有类似作用。

  桂枝内服入汤剂10~20克。桂枝辛温助热,容易伤阴动血,故凡温热外感、阴虚火旺,血热旺行等证均当禁用;桂枝通血脉,易动血,故孕妇及月经过多者慎用。桂枝无毒,但用量过大容易出现头晕目胀、眼目干涩、口渴、尿少及尿道灼热等症状,故不可用量过大及长时间服用。

  明代以前所用桂枝,系以桂树较粗的枝皮入药,其枝条直茎应在5厘米以上,相当于现在的官桂药材,故其去皮乃是去官桂之粗皮。现在的桂枝与明以前的桂枝药材不同,功效也有差异,故在用桂枝时要根据不同情况区别选用。用于通阳、利水、下气、补中者,以官桂为宜,而解表和营者、行瘀者,则以桂枝为宜。(王庆国 北京中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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