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国医大师颜正华临床经验

颜正华治疗胃痛案五则

时间:2021-03-29 来源:中国中医药报5版 

  医案一

  马某,女,25岁。2009年8月9日初诊:诉胃脘胀痛5年。现胃脘胀痛5年,近3个月加重。现呃逆,食多则吐,口干,口苦,眠差,睡后易醒,易上火,牙痛,牙龈出血,便溏,每日3次,小便正常。末次月经:7月28日。舌微红,苔黄腻,脉弦滑。

  辨证:痰湿中阻,肝胃失和。

  治法:理气化痰,和胃降逆。

  方药:苏梗10g,香附10g,藿香10g,法半夏10g,茯苓30g,陈皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,黄连3g,吴茱萸1g,炒神曲12g,炒枣仁20g,首乌藤30g,佛手6g,赤白芍各15g。7剂,水煎服,日1剂。

  2009年8月15日二诊:患者诉,药后胃脘胀痛感明显减轻,打呃症状亦减轻,口干有异味,睡眠可,大便量少难解,隔日1次。舌暗,苔薄微黄,脉弦滑。

  方药:清半夏10g,黄芩10g,陈皮10g,枳壳10g,决明子30g,全瓜蒌30g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,黄连3g,吴茱萸1g,赤白芍各15g,绿萼梅6g。7剂,水煎服,日1剂。服药后胃痛症状消失,随访半年未复发。

  按:脾为阴土,喜燥而恶湿,宜升宜健;胃为阳土,喜湿恶燥,宜降宜和。痰湿中阻,土虚木郁,皆可影响脾胃气机升降。本案患者胃脘胀痛、呃逆、食多则吐、便溏,显然为中焦气机壅滞,升降失常所致。苔黄腻,脉弦滑,说明兼有湿阻。患者虽易上火,牙痛,牙龈出血,口干苦为内有积热之象。但颜老在一诊当中重点针对痰阻气滞,用药以理气化痰、和胃降逆为主。藿香、法半夏、茯苓、陈皮、旋覆花、煅瓦楞子健脾化痰,陈皮、炒神曲、苏梗、香附、佛手疏肝理气,和胃降逆;炒枣仁、首乌藤养心安神,黄连、吴茱萸、赤白芍为肝胃郁热而设。待二诊时胃脘胀痛止,打呃减轻,睡眠可,颜老综合病情,全盘考虑,去掉藿香、茯苓、香附、苏梗、炒神曲、炒枣仁、首乌藤、佛手。针对大便量少难解,加用枳壳、决明子、全瓜蒌以清热润肠下气;针对上焦有热,加用黄芩以清上焦之热。患者服14剂后,诸症遂愈。

  医案二

  张某,女,27岁。2003年12月22日初诊:诉胃脘隐痛半年余。现病史:半年前,因工作紧张,始感胃部不适,以隐痛感为主,饥饱时均有痛感。刻下口干,便秘,食欲差,腹胀,呃逆,无泛酸症状。舌红少苔,脉弦细。西医诊断“慢性萎缩性胃炎”。曾服用复方氢氧化铝等治疗,无明显效果。

  辨证:胃阴不足,中焦失和。

  治法:养阴和胃,行气止痛。

  方药:沙参15g,麦冬10g,生地12g,玉竹12g,白芍15g,当归10g,枸杞子12g,生麦芽、谷芽各15g,绿萼梅6g,佛手6g,生甘草6g,川楝子10g。7剂,水煎服,日1剂。

  2003年12月29日二诊:药后诸症减轻,但仍觉口干,且伴失眠。前方加石斛、芦根、首乌藤。

  方药:沙参15g,麦冬10g,生地12g,玉竹12g,白芍15g,当归10g,枸杞子12g,生麦芽、谷芽各15g,绿萼梅6g,佛手6g,生甘草6g,川楝子10g,石斛10g,芦根15g,首乌藤30g。14剂,水煎服,日1剂。服后诸症尽释。继嘱注意饮食调养,随访半年,未见复发。

  按:胃脘隐隐作痛、舌红少苔、口干属胃阴亏虚证候。颜正华教授认为,此类病证治当养阴和胃,方以益胃汤、一贯煎加减化裁。津伤重者加芦根;泛酸者加煅瓦楞子;痛甚者用芍药甘草汤;纳差甚者加陈皮、谷芽、麦芽等。

  本案处方以一贯煎加减,其中,沙参、麦冬、玉竹、生地、枸杞子养胃阴,滋肾水,使机体阴液生化有源,以期从根本上保护胃之和降功能;佛手、绿萼梅疏肝和胃,调节升降,消痞除胀,针对胃失和降之气滞腹胀;生甘草、白芍、当归养血柔肝,缓急止痛,辅助养阴之品;川楝子疏肝泄热,理气止痛,针对气滞疼痛主症;谷芽、麦芽消食和中,助脾胃运化,解纳呆之症。纵观全方,阴柔轻灵而又显苍劲之力,颇具四两拨千斤之妙,虽效古方而来,却有临证巧变之玄机。

  医案三

  崔某,女,13岁。2009年8月8日初诊:诉胃胀痛3年。现病史:患者食后胃胀、时痛、呃逆3年,偶反酸,纳可,眠可,二便调。末次月经:7月17日。舌红,苔薄黄,脉弦细。

  辨证:肝郁气滞,胃失和降。

  治法:疏肝理气,和胃降逆。

  方药:苏梗10g,香附10g,陈皮10g,旋覆花(包)10g,赤白芍各12g,炒神曲12g,佛手6g,煅瓦楞子(先煎)30g,砂仁5g,当归6g,乌药6g。7剂,水煎服,日1剂。

  2009年8月22日二诊:患者诉服上药后症状减轻,仍有时食后有胀痛,打呃,二便调,纳可,眠可。末次月经:8月11日。舌尖红,苔薄微黄,脉弦细。处方:苏梗10g,香附10g,陈皮10g,旋覆花(包)10g,赤白芍各12g,炒神曲12g,佛手6g,煅瓦楞子(先煎)30g,砂仁5g,当归6g,乌药6g,绿萼梅6g,炒枳壳6g。10剂,水煎服,日1剂,药后诸症尽释。随访半年未再复发。

  按:本案患者食后常感胃胀,呃逆明显,脉弦,辨证为肝郁气滞,胃失和降。治以疏肝理气,和胃降逆。方中既用香附、佛手、绿萼梅疏肝解郁,又用枳壳、陈皮、苏梗宽胸理气,并配白芍、赤芍平肝柔肝、养血敛阴。上药合用散中有收,泄中有补,平和不偏。再合温中行气、化湿和胃的乌药、砂仁、炒神曲及性温补血活血的当归,既能散寒化湿,又能增强疏肝和胃之功。方中还加用旋覆花、煅瓦楞子温降胃气,制酸止痛,收效甚佳。二诊患者主要症状减轻,效不更方,只在原方的基础上加绿萼梅6g,炒枳壳6g,以增强理气宽胸之力。如此证症结合,药到病除。颜老治疗肝胃不和之胃痛喜用苏梗、香附、佛手、绿萼梅、炒枳壳等理气之品,温而不燥,行而不伤,每收佳效。

  医案四

  徐某,男,76岁。2006年8月28日初诊:诉胃脘胀痛3个月余。现病史:3个月前,始感胃脘胀痛。刻下痛感加重,口干,口苦,纳差,困倦乏力,恶心,呕吐吞酸,有烧心感,大便干,3日1行,小便正常,舌质暗,苔厚微黄腻,舌下青紫,脉弦滑。西医诊断“胆汁反流性胃炎”,既往有高血压病史。

  辨证:肝胃郁热,中焦失和。

  治法:疏肝泄热,理气和胃。

  方药:黄连4g,吴茱萸15g,白芍18g,当归6g,丹参20g,香附10g,陈皮10g,炒神曲12g,炒谷麦芽各15g,砂仁(后下)5g,全瓜蒌30g,决明子30g,绿萼梅6g,佛手6g,生甘草5g。7剂,水煎服,日1剂。二诊:2006年9月4日。药后胃痛、恶心、呕吐、吞酸等症明显改善,二便调,但仍感纳呆,眠差,舌质暗,苔厚微黄腻,舌下青紫,脉弦滑。

  治法:补气健脾,宁心安神。

  方药:党参10g,生白术12g,茯苓30g,陈皮10g,砂仁(后下)5g,神曲12g,生谷麦芽各15g,赤白芍各12g,丹参20g,生龙牡各(打碎,先煎)30g,炒枣仁20g,泽泻12g,乌药6g,黄连15g,绿萼梅6g。14剂,水煎服,日1剂。

  药后胃痛症状消失,随访3个月未见复发。

  按:本案胃脘热痛,兼见呕吐吞酸、烧心感,辨证属肝热郁结犯胃,治以疏肝清热和胃。针对气滞兼有血瘀的特点,颜正华教授在选用香附、陈皮、砂仁、绿萼梅、佛手等疏肝理气、健脾化浊之品的同时,辅以丹参、白芍、当归活血养血,以使气行血畅,通则不痛,对于胃痛兼有呕吐吞酸者,颜正华教授善用左金丸加减治疗。其中,证属肝郁化火犯胃者,每重用黄连,少用吴茱萸,但不拘原方6∶1的用量比例,而多为2∶1,或3∶1,或灵活配比。其中,吴茱萸用量多为1~15g,黄连用量多为3~6g,如本案用量为黄连4g,吴茱萸15g。若胃痛兼有呕吐吞酸属寒热错杂者,每随寒热变化灵活增减黄连、吴茱萸的用量,热较甚者,多用黄连,少用吴茱萸;寒多热少者,多用吴茱萸,少用黄连;寒热相当者则二者等量,如此每奏奇效。

  颜正华教授临证颇为重视兼症的治疗。本案针对便秘之症,用全瓜蒌、决明子润肠通便;针对纳差之症,选炒神曲、麦芽、谷芽消食增纳;针对舌下青紫,选用丹参活血祛瘀,通络止痛;使患者全身得以综合调理,而助疾病痊愈。二诊时,考虑患者年逾古稀,恐久病正气已虚,故在原方的基础上加党参、白术、茯苓补中益气健脾,并针对失眠之兼症,加用炒枣仁、生龙牡宁心安神。同时,加泽泻以助利湿之功,加乌药以增行气之力。如此继服14剂后效甚显著。

  医案五

  张某,女,33岁。2006年7月11日初诊:诉胃隐痛2年。现病史:胃隐痛2年,喜温喜按,胸口憋闷,打嗝,畏寒,肠鸣,大便不成形,2~3次/日。末次月经:6月9日,带经3日,腰痛,有血块,舌暗,苔薄黄,有瘀点,脉弦细无力。

  辨证:脾胃虚寒。

  治法:温中健脾,和胃止痛。

  方药:生黄芪15g,党参12g,炒白术12g,茯苓30g,升麻3g,炒白芍18g,炙甘草6g,砂仁(后下)5g,炒薏苡仁30g,炒枳壳10g,大枣6g,生姜3片,木香3g。7剂,水煎服,日1剂。

  2006年8月1日二诊:患者诉,胃痛有所改善,按之痛减,大便溏薄,3次/日,脚凉。末次月经:7月21日。舌暗红苔黄,脉弦细无力。上方生黄芪加至18g,党参加至15g,木香加至5g,白芍减至15g。服7剂后,诸症均消。

  按:脾气主升,胃气主降,脾以升为健,胃以降为和,脾胃虚寒,致使胃失温养作痛、喜温喜按;脾胃虚寒,升降失常,脾气不升则大便不成形,次数增多,胃失和降则打嗝。治脾常用健脾、益气、升提之品;治胃多用和中、养胃、降逆之药。阳虚必兼气虚,故颜老方用黄芪建中汤合四君子汤加减化裁。用党参、炒白术、茯苓补气健脾;加甘温补气升阳之黄芪,以增强益气建中之力,使阳生阴长,诸虚不足者得益;再添少量升麻助阳气升提;兼配白芍、甘草缓急止痛、炒薏苡仁健脾止泻;大枣与生姜补气和中降逆;并佐砂仁、炒枳壳、木香温中、行气、止痛,使补而不滞。诸药合用,收效甚好。二诊根据证情变化,稍作变动,共服14剂后,病瘥。(本文摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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