曹俊岭：中药使用应关注的几个问题

高新军/摄

非常感谢主办方的邀请，各位领导、各位专家进行交流。我是来自医院的，在和各位生产的药，所有的药最后的结果都要从医院出去，亳州市场的药最后都要走道医院去。所以说面对目前一些情况，恐怕医院已经面临一些问题，给大家一一列出来，在座可以针对这些问题想一想，我们中药应该怎么发展。我这些问题我看没提出来，我看肖老师讲课的时候已经解决了，有些问题已经解决了。

我是来自北京中医药大学东直门医院，刚才说的药方管理分会现在已经改名改成医院药科分会。接下来我简单和大家聊聊几个问题。这几个问题我认为还是比较重要的问题，不代表说没有其他问题了，可能还有一些问题我没有发现而已。大概有几个方面，第一个方面，处方用名问题，这些问题很简单，大家看处方问名谁不会开，谁不会写，但是真正在用的过程中，我可以这样说，全国乱七八糟，啥都有。我估计在亳州的医院里不知道是不是统一的，治沙在安徽省所有的医院里面肯定不统一。全国有好多调查，我自己亲自也看过。包括到四川也是一样，每个省里面也有自己的规范，很明确，写的很清楚。但是一旦到医院里面看的时候可能就不一样了，四川毕业的学生在北京工作，他所开的处方跟他当年在成都开的处方和想法是不一样的。这种情况确实很多。

首先看别名繁杂，我曾经有一次看了处方，处方名有一个九月，我看了九月我说啥是九月，后来我老父亲是中医，我就问他，啥是九月，九月红，红花，后来我就问一位老师，他说九月九月菊，菊花。我说你俩一定是不统一了，而且同样的都在当地。

同名异物、异物同名的情况，也统一了好多了，但是真正在做的过程中，在临床使用过程中，还是千差万别，特别是有些地方用药，现在查的建中肖的药都有三十多种。

药名并开，现在医生多占的地方，可能还是在使用，我看北京规范里面，也明确了，哪些药可以并开，其实这些药并开真的是值得很多考虑的。贝母、浙贝母，同样是贝母，开贝母的时候，他给你个浙贝，有的地方给地的是川贝。还有非生即熟的问题，药里面有这些炮制品给的药，开的地黄，生地黄还是熟地黄，药房给熟地黄吧。但是我们药典的规定是，凡是没有注明给炮制品的全是给付生品，都是这样说的。但是我们现在真正在做的过程中，不是这样的。

我针对这些情况，也是国家也在努力，下发了处方的通知，我们现在好多地方也都在想统一这个东西，我曾经听出来，我们学会当时有提出来这个想法，征求我们自己老专家说的一句话，老祖宗就那点东西你非得折腾来折腾去，大家就不敢动了。这东西到底怎么弄。

处方应付里面，开一个白术，白术很多，到底是哪一种，医生选的哪一种。现在学院的学生在上学期间，他脑子里印象白术是啥样，好多可能不知道，学药的可能到药房看看白术，知道什么样，但是医生基本上不看。医生必须在药房待够两个月，现在西德小孩都是特别干干净净，一到药房看很脏，他就不想进了，再待两天就在旁边坐着，不想去里面深入进去，也不想学习。当时古代医生开甘草，他心里面很有数，甘草是啥味，这人吃完是啥感觉。现在很多学院毕业的医生黄芪长啥样他不知道，黄芪在他脑子里面只有一种，但是黄芪可能太多太多。在他脑子里面他认为黄芪是多少就是多少，其实不是那回事。

这简单做一个调查，开半夏，这个医院，我这里看法半夏占了53，姜半夏10%，清半夏23%，假如这些人是新疆开的半夏，他是想要法半夏，但是调配的时候调配的是姜半夏，但是医生是不知道的。这个药有没有自己提出来这个调配这种情况。

还有车前，开的车前，现在在开车前的时候，车前草、车前子开的很细，但是现在有些人还是开车前，开的车前到底发啥？发车前子的占了73，发车前草占了8%。咱们以前好多院长在开药的时候你想没想过这些问题。所以说你下方下的特别准，特别是辨证的特别准，特别好，但是真正有时候不治病的原因可能有很多，有时候怪药品质量不好了，实际上未必，可能都是中间这些方面出了问题。

还有石决明，有些开生决明直接给煅石决明，这肯定质量有不一样。

关于剂量的问题，这个就不说了。区别在哪，首先看到这个新闻，网上也都听了这个新闻，报纸上也看了，网上吵的最狠，半夏477万赔偿，下一个彭宇案，一审二审全部过了，最终还不知道，半夏40克，我看整个病例过程，肯定是不能断定他这和这个用半夏有没有关系。但是这事已经出来了。这个药规定的是3-9克。实际我们在规律用药的时候，半夏用40克、60克还是有很多的。

目前这些问题，也做了一些相关很多调研，现在厨房里的药物和剂量，使用率的问题。一个统计，古代的方子，现代的方子，现在临床上在使用的方子，古代八味以上的总共才占了18%，基本上是两到七味为主。也有药，但现在已经不是了。在现在方里面，占主流的是十到十二味，占了40%左右。再看看现在医院子，一看就很明确了，13-15味占了40%，16-19%占了42%。浙江省医保出了，说每张处方味数不能超过20味。肿瘤科可以超过，不能超过25味，每张处方不能超过40块钱。其实这些限制对味数来说，我们可以做一个思考，到底现在为啥药味增加了这么多。原来我估计在开药的时候，一个药托全放下来，现在一个药托放不下，得拿个大瓶。咱今天的主题讲中药保护了，中药保护反过来说，可以使用，对我们保护也是很重要的一个方面。

单伟饮片平均剂量，不像味数那么确切了，感觉不是特别科学。但是总体来说，也能说明一些问题，我们在用10-12克的占了30%，古代基本上是6-9克服现在医院用的方子是13-15克，是一个主流。所以现在超剂量使用是比比皆是，这里面那几张处方我没列出来，一张处方拿出来了，比如15味药，恨不得13味药医生全盖章，全搞双签，因为你不双签药房不发药，没办法，全部双签。

这是我原来针对几家医疗机构做的一个简单调查，药典里面列出来有毒、大毒、小毒，基本都是怕纠纷，现在都是零点零几克，用了也可能效果不好，万一超了担不清责任，所以现在没列出来，把一些有毒和小毒的品种列出来。大家一看就知道，这是列一个小毒的品种，像水蛭等等，超剂量都在100%。曾经我处理一个纠纷，给患者用了水蛭，用了10克，按理说问题不大，患者也吃了很长时间药。突然有一天他就找我了，他就说你这药不对，他看这药说水蛭给三克，你这用了十克，我吃完以后肚子疼。我说刚开始解释了半天，不行，就是说你得给我治病，其实我也明白他是是意思，是想要点钱，但人家开始不要钱，拖了我一周，她老公又去找我，我说你出个证明，证明你现在肚子疼跟你吃这个药有关系，肯定也出不了这个证明。觉得没啥说的时候，说你们调剂有问题，说首先你这是超剂量使用了，调剂如果每副10克，调剂可能出现偏差，那边11克这边是9恩克，吃完我又中毒了。因为这个问题最后赔了他一万块钱，反正也耗不起。

面对这个问题，我刚才说的好多例子，我们目前这种超剂量使用的问题，同时也反映出来，我们为什么会超剂量使用。说明超剂量使用有它一个重要的意义。在小图里面超剂量使用占了65%，这些药只要在使用，患者在找你，他就说肚子疼你啥办法吧，你这个药超剂量实用技我们在沟通的时候没问题，这一大包让你赔钱你就赔。

还有有毒中药，这边是占了多少，占了66%，都是在超剂量使用。其中也包括了像清半夏、法半夏、姜半夏都在超剂量。清半夏超剂量88%，在座的各位，将来有机会在申请药典的时候，我们也可以把这个问题简单的反映一下。

还有中药的品质的问题，刚才我简单的也提到了，影响中药品质的影响存在很多，包括现在的质量控制也不一样，包括基源头部分一样，炮制工艺的不一样，质量标准是在慢慢的，刚才已经进行一些介绍，已经逐步在进行完善。一些药基源也不一样，大家都知道的。什么东西采购，什么时候采熟，采的晚了质量肯定有区别，但是现在市场上什么都有，我们医生希望的是进某一种压，当归也好，一直都是这种规格，而且都是一直这种质量。但是完全能保证吗？你看三七的也是什么都有。这个医院进的一百，那个医院进二百，医生在这三个医院开药的时候一样不一样？理论上一样，但是他不知道，我这个开三克就够了，肯定是药的质量存在问题。在他脑子里面，大黄就是一样，我用云南大黄，用甘肃大黄，应该都一样。但是实际上它是有很大区别的。

我们希望将来已经做的工作，将来能把好多规格，比如当归，我们就采用这个，这样就统一了，以后医生在用的时候就可以了。有些医院采购三等品，这样能保证。将来医生假如到另外一个再进行就诊的时候，已经明确了我们这个质量，他原来用6克的可能现在用3克，能保持一样疗效。这也是做了一些研究，规格不一样，有效成分含量就不太一样。

现在存在的问题，就是患者自我用药的问题，这也是很严重。很多患者现在都是医生了，到医院诊断，医生是啥病，这不是一个啥，那边手机一查，百度打出来了。医生你说这个和这说的不一样，先生也很难当。有点啥病，他们看说明书看了也不懂，它的医学知识也不是那么了解。百度上说是啥他就感觉应该是啥，所以现在问题很多。家庭泡药酒，有些人适合喝药酒，有些人不适合。有些人没事手里弄点补肾壮阳这些药里面，全都给当没事喝了，它时候外围，很多人的个性是有差异的，有些人喝没事，有些喝了有事，造成毒性问题肯定是不可避免的。

我曾经见过一个患者在家没事他说了，去医院看病，当时全身皮疹，后来就问他看了是过敏原因，但是不知道是什么过敏，当时就问你有什么爱好，他说没啥爱好，平常就老爱上火，一上火嗓子疼，他就加重常备硫黄解毒丸，吃得时候快两年多，重金属砷肯定超标。就是说这些情况的发生，不是一起两起，在全国是很多了。实际还有一些滋补的药更多了。像小孩肥儿丸、感冒药，现在感冒举例子说藿香正气，不是什么感冒，来了三四包喝喝，也不知道对症不对症。

希望使用这个药的时候，使用过程中，都是要经过医生，而不是随便的相同的适应症就怎么使用了。

还有滥用滋补药的问题，我估计市场上每年卖的最好的应该是参类卖得最好占整个收入的前几位，现在养生节目特别多，每个人肯定都是一看买全喝了。大家也没有听说，其实我们的苏东坡最有名的了，他们都是吃温热类的。那时候歌舞升平，生活都比较好，所以都爱吃这些东西。

滋补药，我做了一个课题，偷偷的泡水喝，泡了三天之后我脸皮斗争浮肿，我都不敢喝。有些人适合，有些人不适合。人参虽甘草人参，误用致害，皆毒药也。

解决办法，针对这些问题，我就简单，想到哪说到哪，在我们医院面临的问题，把这些问题摆到那提出来，大家首先来想办法，我想规范，因为现在院长都在，把我们全统一起来，这个专家是这样想，那个专家是那样想的，不统一肯定不行的。要不退一，我们曾经有个医院，原来生杜仲用一公斤，现在用两公斤，他不知道该用生杜还是用熟杜仲。那个药房把里面改了，没有杜仲俩字了，只有生的和熟的。

完善质量标准，要做到合理使用，加强医生包括我们患者的教育培训，还有加强药师的作用。说的有不对的地方请大家批评指正，谢谢。（中国中医药网记者姜洁冰整理）