杨辰华：拓糖尿病中医治疗新路径

　　糖尿病属中医消渴证范畴，是常见的内分泌疾病。来自2020年BMJ杂志上的最新的一项流行病学调查结果显示，中国成人糖尿病患病率已达12.8%，中国糖尿病患者总人数已近1.3亿，糖尿病已成为危害人类健康的一大杀手。

　　主任医师、医学博士杨辰华主任在近四十年的临床实践中，致力于从中医角度探究糖尿病的病因病机，运用中医理论，遵循中医思维治疗糖尿病及其慢性并发症，明显提高治疗效果，改善患者生活质量。

　　玄府气液理论

　　玄府理论肇源于《黄帝内经》，发扬于金元医家刘完素，经不断补充完善，目前形成了较完整的理、法、方、药体系。该理论认为，玄府是遍布全身的最为细小的微观结构，是分布于全身的窍道结构,如孔窍、腠理、细络等，具有广泛存在性、形态微观性、功能畅通性等特点，有流通气液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳的功能，生理上“贵开通、忌闭阖”，玄府闭塞是导致多种疾病发生的病理基础，治疗宜用辛味药开玄府郁结、通气液流通。玄府理论作为现代中医创新理论，已被广泛应用于不同学科并取得显著疗效，为诸多疑难病症提供新的思路和方法。

　　著名医家刘完素在《素问•宣明论方篇》提出“消渴之疾，三焦受病也”，又言“然则消渴数饮而小便多者，止是三焦燥热怫郁而气衰也”明确了消渴的病位在三焦，病机为三焦燥热。三焦既是诸气运行的通路，又是全身水液输布排泄的通道。若因禀赋不足、饮食失宜、情志失调、劳欲过度等致病因素使三焦不治，则正如《类经•藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”这些代谢废物蓄积，作为新的致病因素更加郁闭三焦，致三焦气化障碍加剧，气郁化热，耗伤阴津，肺热津伤则发为上消，胃热炽盛则发为中消，膀胱气化失司则发为下消。病久迁延，可见，三焦壅塞，气液不得宣通，烦渴不止。

　　玄府是“精神、荣卫、血气、津液、出入流行之纹理”“气液出行之腠道纹理”，荣卫、气血、津液在人体脏腑经络、组织器官、四肢百骸正常运行的生理过程叫作气液宣通。玄府开通，气液宣通，气液代谢正常，反之，玄府郁闭，气液失宣，气液代谢失调，形成消渴病及其多种并发症。如，肺之玄府宣发和肃降失职，不能通调水道，则口渴多饮；脾失健运，脾之玄府不能运化水湿，胃热炽盛则多食易饥；肾之玄府开合失司，精微不固下泄，则饮一溲一。病情迁延，则可产生多种并发症。

　　此二者与气液代谢联系在一起，就是著名的消渴气液代谢理论。

　　5辨5法诊疗新模式

　　糖尿病病因包括禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度四方面，病机包括阴虚为本，燥热为标；阴损及阳，阴阳俱衰；病久入络，血脉瘀滞；脏腑虚损，变证百出四方面。通过梳理古今文献, 结合糖尿病典型症状,将玄府气液理论与糖尿病发病机理结合在一起，杨主任认为玄府郁闭、气液代谢失常为糖尿病主要病机, 治疗当以辛润开通玄府, 布津润燥为原则。杨主任提出5辨5法中医糖尿病诊疗新模式, 开辟糖尿病治疗的新思路。

　　5辨：辨病、辨证、辨体、辨理化检查、辨并发症--病症结合，疾病诊断明确，中医辨证精准。

　　5法：药物治疗、特定穴位治疗、小腿反应区刮痧疗、药物外贴、发汗法五种治疗模式---综合管理、 个体化治疗，明显提高治疗效果。

　　3期7证辨治糖尿病

　　糖尿病辨证分型一直是糖尿病研究的热点，目前多种多样的辨证方法缺乏统一的标准，操作性不强，使用者无所适从。借助现代医学疾病分期，杨主任提出了3期7证分期辨证论治方案，3期即糖尿病前期、糖尿病期及并发症期；7证虚证3 型，实证4 型。

　　糖尿病前期即血糖偏高但尚未达到或超过诊断标准，即空腹血糖受损或糖耐量受损，此阶段相当于中医学“脾瘅”，病因为过食甘美厚味使人肥胖，病机为五气蓄积，脾失健运。此时病情较轻，采用干预措施如饮食控制，适当运动，中医药治疗可防止进一步发展成为糖尿病。糖尿病期的患者血糖已达到或超过血糖诊断标准（空腹7.0mmol/L，餐后11.1mmol/L），但尚未出现并发症或伴发病，此期相当于中医学消渴病。此时病机虚实夹杂，虚者气虚、阴虚、阳虚，但多夹热、夹湿、夹痰、夹瘀，临床可见肺胃燥热、胃肠结热、脾胃湿热、气阴两虚、脾肾阳虚等证型。此阶段病情由浅入深发展，病变脏腑多在肺、胃、肾，此时对糖尿病进行综合治疗，特别对新诊断的患者早期治疗，可阻止病情进行进一步发展而出现各种并发症。糖尿病并发症期是指持续高血糖与长期代谢紊乱等导致全身组织器官的损害及其功能障碍和衰竭的阶段,此阶段，不同的并发症中医有不同的病名相对应。久病正虚，久病入络是该期病因，而“血气逆留，腕皮充肌，致血脉不行”是其病机关键，已病至血脉，故全身皮、肌、脉、筋、骨、五脏六腑、诸窍均可被涉及而受损害。此期通过中医辨治，积极治疗中医并发症，可改善患者的生活质量，减少致残、致死率。

　　杨主任结合自己多年临床经验，提出糖尿病7个中医基本证型：其中虚证3型，分别为气虚证、阴虚证、阳虚证，实证4型，分别为燥热证、气郁证、湿热证、血瘀证。

　　若神疲乏力，少气懒言，易自汗，舌胖有印，脉细无力，为气虚证，治宜补气养阴，方选生脉散加味，药物组成：黄芪20g，党参15g，山药30g，苍术12g，麦冬15g，五味子10g，生地黄20g,玄参15g，茯苓15g。若口燥咽干，五心烦热，盗汗，大便秘结，小便短赤，舌红少津，苔黄或白，脉细数，为阴虚证，治宜滋阴增液，方选增液汤加味，药物组成：生地黄30g，元参30g，首乌15g，泽泻15g，麦冬10g，葛根15g，花粉30g,南沙参15g。若畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓，为阳虚证，治宜温阳滋阴，方选肾气丸加味，药物组成：附子9g，肉桂6g，熟地黄20g，山药15g，山萸肉12g，泽泻15g，茯苓15g，猪苓10g，仙茅15g，仙灵脾15g，沙苑子15g，桑螵蛸15g。

　　若口干舌燥，烦渴多饮，多食易饥，口气臭秽，大便干结，舌红苔黄燥，脉数，为燥热证，治宜清热养阴，生津润燥，方选白虎加人参汤加味，药物组成：石膏30g，知母15g，人参15g，甘草6g，天花粉12g，生地黄15g，黄连10g，麦冬12g。若胸闷太息，胸胁或脘腹胀满，急躁易怒或情志抑郁，口苦咽干，脉弦，化热者舌红苔黄，便干，尿黄，脉数，为气郁证，治宜开郁清热，方选越鞠丸加味，药物组成：柴胡12g，白芍15g，枳壳6g，香附20g，麦芽15g，苍术9g，川芎15g，栀子9g。若口干渴而饮水不多，多食善饥而食后腹胀，形体偏胖，胸脘痞闷，小便色黄或有灼热感，大便黏腻不爽，舌体胖苔黄腻，脉滑数，为湿热证，治宜清热祛湿，生津止渴，方选温清汤加味，药物组成：黄连6g，黄柏9g，茵陈15g，黄芩9g，栀子12g，苍术30g，佩兰15g，半夏10g，厚朴9g。若定位刺痛，夜间加重，口唇舌暗肌肤甲错，或半身不遂，或心悸怔忡，健忘多梦，舌质紫暗、瘀斑、舌下脉紫怒张脉涩或结代等，为血瘀证，治宜活血化瘀，生津止渴，方选活血降糖方加味，药物组成：木香6g，当归15g，赤芍15g，川芎12g，益母草30g，丹参30g，葛根30g，鬼箭羽30g.

　　在明确诊断基础上分型辨证，应用于临床、教学中，具有实用性、可操作特性。以病分期可以明确诊断，掌握疾病的发展规律;以证分型可以提纲挈领，有效指导临床辨证。分期与分型相结合有利于辨证的客观化、标准化，为最终形成统一辨证方案奠定基础。

　　医案一则

　　患者，男，62岁，2014年8月26日初诊。主诉：乏力、多汗4年，加重伴下肢水肿2个月。患者4年前因乏力、易出汗于当地某医院检查，诊断为2型糖尿病，给予治疗（具体用药不详）后血糖控制不佳，多次住院调整方案后血糖控制均不理想；2年前改为门冬胰岛素注射液、盐酸二甲双胍片、格列奎酮片治疗；近2个月来无明显原因出现双下肢水肿，乏力加重，故前来就诊。现症：形体肥胖，乏力，水肿，多尿，大便干结，舌质暗，舌边有瘀斑，舌底静脉色暗曲张，舌苔白腻，脉细。患者身高170cm，体质量76.1kg，BMI26.3kg/㎡。血糖检查结果示：FBG12.7mmol/L，餐后1h血糖19.9 mmol/L，餐后2h血糖21.5mmol/L，餐后3h血糖18.1mmol/L。尿常规检查示：尿糖（+ +），尿蛋白（+ + +）。西医诊断：2型糖尿病合并肾病。中医诊断：消渴。中医辨证：痰湿阻滞，玄府郁闭，瘀血内停。治宜化湿活血、开玄通络。处方：佩兰、苍术、石菖蒲、大黄、黄连、黄芩、当归、川芎、郁金各10g，泽泻、葛根、鬼箭羽各30g。1d1剂，水煎服。同时嘱患者配合饮食、运动疗法。服药1个月，复查生化检查示：空腹血糖5.8～6.3 mmol/L，餐后2h血糖6.0～8.9 mmol/L，尿糖（-），尿蛋白（+）。效不更方，继服1个月，以巩固疗效。

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）