免疫蛋白A（IgA）肾病又称Berger病，属于自身免疫性肾病，是指IgA异常沉积在肾小球中引起的肾脏疾病。此病临床表现为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿，部分患者可出现严重高血压或肾功能不全。因其多与慢性咽炎相关，且常在上呼吸道感染后很短的时间（24～72小时）内出现血尿，故曾有学者将这种血尿称为咽炎同步性血尿或慢性咽炎肾病综合征。IgA肾病约占肾病的37％，可发生在任何年龄，但大多数患者发病年龄在16～35岁。肾穿发现显著IgA沉积为本病的主要病理改变，也是目前诊断本病的金标准。
治疗思路
本病的发生具有如下临床特征：一是反复发作的血尿及蛋白尿或水肿；二是在血尿发生前常有咽痛，或见发热恶寒等感冒症状；三是患者常有神疲乏力、目眩耳鸣、纳差便溏、腰膝酸软等气阴两虚之证候。据其主症是反复发作的血尿及蛋白尿、水肿，可归为中医“尿血”“水肿”“虚劳”等病范畴，多属脾肺气虚、肝肾阴虚。
脾虚则水谷精微失于运化，不能分清泌浊。肺为华盖，主气，司呼吸，通调水道，为水之上源，肺虚则无以宣发肃降而致卫气不行，邪气羁留，水与热合，热结膀胱。肾藏精，为水火之宅，主前后二阴，肾中精气蒸腾气化，分清泌浊，化气行水，通利三焦，水液之清浊升降全在于此。肾阳虚则无以行气化，水精遗泄，发为水肿或见蛋白尿。肝肾阴虚则无以滋养，相火妄行，灼伤络脉，血随溺出。《伤寒论》第106条所云“太阳病不解，热结膀胱……血自下，下者愈”，即是外邪化热入里，与血结于下焦之膀胱、小肠、胞宫诸腑，故而出现膀胱溺血、肠道下血、胞宫溢血等症。因此，笔者认为IgA肾病的治疗应是金水同治、水血并医，重在肺肾，兼及他脏，方克有济。正如清代唐容川在《血证论·尿血》中说：“肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血。”
验案举隅
杨某，男，42岁，2009年3月2日初诊。主诉：反复血尿伴下肢浮肿8个月。8个月前，患者因血尿在某三甲医院住院治疗，经肾穿活检等检查确诊为IgA肾病，服泼尼松及其他西药治疗半年，无明显好转。后又经某中医治疗月余，仍反复出现血尿。刻诊：头痛鼻塞，汗出恶风，咳嗽痰黏，咽痛口苦，前日尿血，茎中隐痛，下肢浮肿，大便干燥。舌质红，苔薄黄，脉浮数。血压120／80mmHg。血常规：红细胞2．8×10＾［12］／L，白细胞11．5×10＾［9］／L，血红蛋白85g／L。尿常规：潜血（3＋），白细胞（＋），尿蛋白（2＋），24小时尿蛋白10．65g／L。肾功能：肌酐115μmol／L，尿素氮9．73mmol／L，尿酸495μmol／L。
辨证：风热袭表，热伤血络。
治则：疏风清热，利水宁络。
方用银翘散加减：金银花20g，连翘20g，焦山栀10g，黄芩10g，薄荷6g，荆芥炭10g，牛蒡子10g，芦根20g，白茅根20g，生地黄20g，小蓟（炒）10g，淡竹叶10g，人工牛黄6g，甘草6g。3剂，2日1剂，水煎，分2次服。泼尼松仍按原量，每日4片（20mg），每旬递减半片，直至减完停止。
3月7日二诊：头痛鼻塞已解，咳唾稠黄未已，未再尿血。舌红苔薄黄，脉滑细数。证系痰热蕴阻，肺失清肃。予清金化痰汤加减：茯苓15g，川贝母10g，知母10g，栀子10g，黄芩10g，麦冬15g，瓜蒌仁15g，桔梗10g，桑白皮15g，陈皮6g，白茅根20g，小蓟（炒）15g，甘草6g。3剂，煎服法同前。
3月13日三诊：口干咽燥，微咳无痰，心烦不寐，舌质红，脉弦细数。此为肺肾阴虚，藩篱不固，易致邪热侵扰，伤及络脉。予拯阴理劳汤加减：人参10g，麦冬15g，北五味10g，酸枣仁（炒）20g，当归10g，生地黄20g，白芍10g，牡丹皮10g，百合15g，莲子15g，陈皮6g，小蓟（炒）10g，甘草6g。5剂，煎服法同前。
3月25日四诊：咽干口燥减轻，夜能安卧。复查尿常规：潜血（2＋），白细胞（－），尿蛋白（2＋），24小时尿蛋白6．25g／L。前方续服5剂，另予自拟方金水宁络丸加减兼服：黄芪150g，生地黄150g，生晒参60g，紫河车100g，山茱萸60g，山药60g，茯苓60g，泽泻60g，牡丹皮60g，女贞子60g，旱莲草60g，沙苑子60g，枸杞子60g，小蓟（炒）60g。混合研末，炼蜜为丸，每服10g，每日3次。
1个月后复诊，身体安和，未再尿血。复查尿常规：潜血（－），白细胞（－），尿蛋白（＋），24小时尿蛋白1．52g／L。泼尼松已减至每日1片。后续服上方丸药至6月20日，复查肝肾功能未见异常，尿常规正常，24小时尿蛋白0．03g／L。为防病情反复，再按前用自拟方金水宁络丸，续服3个月后复查小便及肝肾功均正常，停药。随访3年未再复发。
按此患者属肾阴亏虚、肺热津伤之证，初诊时，因风邪犯肺、痰热蕴阻而见溺血，故用银翘散加减，疏风清肺、消水宁络。方中金银花、连翘清热解毒，黄芩清肺中湿热，栀子泻三焦郁火，荆芥、薄荷疏风散邪能解表，牛蒡子、桔梗、甘草宣肺清热利咽喉，茅根、小蓟凉血止血，竹叶、芦根清热除烦，生地黄养阴清热。诸药合用，共奏疏风解表、清热解毒、养阴宁络之功。
二诊，服之表解，咽痛已，尿血止，仍见咳唾稠黄，是肺中痰热未去，用《统旨方》清金化痰汤清肺化痰。
三诊时，肺中痰热已清，咳唾消停，肺肾阴虚之象凸显，久虚劳损之征渐露。当用“虚者补之”之法以固其本，予拯阴理劳汤加减养阴补肺。方中人参、麦冬、五味子益气养阴以固金，当归、白芍养血和血以益营，生地黄、莲子凉血清心以保肺，小蓟止血，甘草和中。服5剂而病情稳定，虽未见血尿，但尿蛋白仍高。
四诊时，除续服上方外，另予自拟方金水宁络丸兼服。金水宁络丸系笔者治疗IgA肾病的自拟方。此方不寒不热，水血兼及，肺肾同治，能益气培元、滋肾填精、宁络止血，可较好地消除血尿及尿中蛋白，具有治本的作用。患者1个月后复查小便，除有微量尿蛋白外，余皆正常。续服金水宁络丸3个月，各项生化及小便检查均正常，遂停药，后未再复发而收全功。（张玉龙 四川省巴中市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
