湿疹是一种由遗传易感、免疫失衡、皮肤屏障功能障碍及环境触发因素共同作用所致的慢性、复发性、炎症性皮肤病，临床以多形性皮疹、对称分布、剧烈瘙痒、渗液倾向和苔藓样变为特征。反复发作者常伴睡眠障碍、焦虑抑郁情绪及社会功能受限，显著降低患者生活质量。西医治疗以抗组胺药、糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂为主，虽可迅速缓解症状，但停药后复发率高。中医学从整体观念出发，通过辨证论治调和脏腑阴阳，内服外治并举，兼顾止痒、渗液控制与复发预防，展现出独特的临床优势。笔者临床应用当归拈痛汤治疗脾虚湿蕴型湿疹疗效较好，现整理验案一则如下，以供同道参考。
当归拈痛汤方解
当归拈痛汤源自金代李杲所著《兰室秘藏》，乃治疗风湿热痹及湿热脚气之名方。其立方针对湿淫于内的核心病机，谨遵《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，立法精当，与本案脾虚湿蕴化热之证高度契合。全方融健脾益气、清热利湿、祛风止痒三法于一炉，结构严谨。其以风药胜湿，寓“升”之意；以淡渗利湿，寓“降”之法；更以健脾益气固其中州，斡旋气机。如此则清阳得升，浊阴得降，湿邪得以分消，热邪得以清泻，脾气得以健旺，标本兼治，与脾虚湿蕴、郁而化热之复杂病机丝丝入扣，共奏健脾利湿、祛风清热之功。
验案举隅
卢某，男，36岁，2023年11月14日初诊。主诉：下肢皮疹伴瘙痒3个月，加重1个月。现病史：患者3个月前因工作压力大，熬夜后出现双下肢皮肤淡红色疹，高出皮肤，融合成片，患处瘙痒剧烈、少许渗出，就诊于某医院，诊断为“湿疹”，查血清IgE未见异常，未予药物治疗。1个月前双下肢皮损逐渐蔓延，大面积红斑及丘疹，瘙痒剧烈，故来诊。刻下：患者神清、精神可，双下肢大面积红色丘疹，融合成片，右下肢皮损肥厚，稍有肿胀及渗出，伴结痂，瘙痒剧烈。腹胀，小便微黄，大便黏腻不爽，易疲劳乏力。舌尖红，苔黄腻，中有裂纹，脉数略滑。2023年11月14日查血常规示嗜酸性粒细胞比率10．40％（正常值为0．4％～8％），嗜酸性粒细胞计数0．48×10＾［9］／L（正常值为0．02～0．52×10＾［9］／L）；血清总IgE250ku／L（正常值为0～100ku／L）；过敏原检测提示羊肉（＋），蟑螂（2＋）。
中医诊断：湿疮（脾虚湿蕴证）。
西医诊断：亚急性湿疹。
西医治疗：以去除病因、控制症状为主。予伊巴斯汀片，20mg，口服，每晚1次；糠酸莫米松乳膏，每晚外用；氦氖激光照射，每周1次。
中医治疗：以健脾利湿为主，辅以行气化湿。
方选当归拈痛汤化裁：当归10g，羌活10g，防风10g，猪苓15g，泽泻15g，茵陈15g，土茯苓20g，黄芩10g，葛根10g，炒白术10g，炒苍术15g，苦参6g，蝉蜕6g，生甘草6g，白鲜皮9g，地肤子15g，白芷10g，知母9g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。
外用药：马齿苋50g，黄柏20g，苦参20g，紫草20g，蒲公英20g，车前草15g，地榆20g。取外用配方颗粒1剂，加入500ml常温纯净水，搅拌至颗粒充分溶解，将无菌纱布浸泡于药液中，每次湿敷20分钟，每日1次。
11月28日二诊：双下肢红斑及丘疹颜色较前变淡，已无渗出，皮损呈肥厚状态，部分区域残留皮肤搔抓痕迹，瘙痒程度减轻但仍持续存在。腹胀、大便黏较前好转，仍时有乏力。舌尖红，苔黄，中有裂纹，脉滑。西医治疗同前，中药内服方守上方，去地肤子、苦参，加首乌藤15g、厚朴10g、陈皮15g、川芎9g、僵蚕10g，28剂，煎服法同前。外用改为复方黄柏涂剂湿敷，每日2次，每次10分钟。中医外治予皮损处火针治疗，每周1次。
12月26日三诊：皮损明显改善，肥厚区域变薄软化，局部遗留色素沉着斑片，未见新发丘疹及红斑，皮肤较干燥，瘙痒显著缓解。舌红苔薄黄，脉滑。内服守上方，去猪苓、泽泻，当归加至15g，加入桃仁10g、丹参15g，28剂，煎服法同前。伊巴斯汀改为每日1片，停用复方黄柏涂剂及糠酸莫米松乳膏，改为青鹏软膏20g加入白及粉、三七粉各3g，混合均匀，适量外涂，每日2次，加强活血化瘀、消肿止痒作用。
2024年1月23日四诊：皮损基本消退，原肥厚处皮肤纹理基本恢复正常，仅残留散在色素沉着斑，无自觉瘙痒，舌淡红，苔薄白，脉滑。西药逐渐减量至停药。中药继服28剂，巩固疗效。随访至今无复发。
按 湿疹为皮肤常见疾病，虽形于外而实发于内。本案患者皮疹反复发作，渗液明显，伴见乏力、腹胀、大便黏腻等症，舌苔黄腻，脉象滑数，究其根本，实责之于脾虚湿蕴。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，亦为水湿运化之枢。若饮食不节、劳倦过度或忧思伤脾，致脾失健运，则水湿内停，聚而成浊，浸淫肌腠，发为丘疹、渗液、瘙痒。《黄帝内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，湿性黏滞，易郁而化热，湿热搏结，外透肌肤，故见皮疹色红、瘙痒剧烈、苔黄腻、脉滑数等热象；湿邪困阻，气机不畅，故见腹胀、便溏；脾虚不运，气血化生不足，故见神疲乏力。由此可见，本案属本虚标实，脾虚为本，湿蕴为标，湿郁化热、化风，缠绵难愈，贯穿疾病始终。辨证要点在于皮损渗液黏腻、瘙痒缠绵，伴脾虚湿困之全身见症，舌脉亦多呈现脾湿蕴热之象。
首诊时系疾病初期急性发作阶段，以清热利湿、祛风止痒为主。方用当归拈痛汤，主以羌活、防风辛散透达肌表风湿，辅以猪苓、泽泻、茵陈、土茯苓四药相须，通利三焦水道而导湿热下行。炒白术、炒苍术健运中焦以复脾运化湿之职。苦参、黄芩、知母清泄郁热，三焦分消。当归和血润燥，防利湿伤阴。葛根升清止泻。白芷燥湿消肿。更入蝉蜕、地肤子、白鲜皮祛风止痒专药，使风邪外透、湿邪下渗。生甘草调和诸药兼解毒。外治则取马齿苋、蒲公英清热解毒，黄柏、苦参燥湿敛疮，紫草、地榆凉血止血，车前草渗湿消肿。诸药协同，通过湿敷直达病所，收清热燥湿、解毒敛液之效，与内服方形成表里同治之势。
二诊时为中期迁延阶段，湿减热退而阴血耗伤，转为健脾理气、养血祛风。因地肤子、苦参燥烈，不宜长期使用，以免耗伤阴液，故去之；加入厚朴、陈皮等理气药，加强脾胃运化，防止湿邪内生；加首乌藤、僵蚕加强祛风止痒作用，川芎促进局部气血流通。
三诊时，皮损干燥，湿去正虚，进入后期恢复阶段，侧重活血养血润燥，故减少利湿药量以防伤阴，增当归用量，并加入桃仁、丹参等活血化瘀、养血消斑、润肤止痒。
当归拈痛汤之运用，绝非简单对症止痒，其核心在于调畅中焦气机，恢复脾之运化，使清阳得升，浊阴得降，从而源清流洁，湿邪无以内生，肌肤得养，其痒自止。此即“健脾即所以祛湿，祛湿即所以止痒”的深刻内涵，充分体现了中医“治病求本”的指导思想。
临证运用当归拈痛汤，贵在谨守病机，知常达变。本案的治疗过程充分体现了根据疾病不同阶段邪正消长、证候演变而动态调方的策略，反映了中医辨证论治的灵活性。（王羽侬 北京中医药大学第三附属医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
