笔者治疗两患者均以值夜班时口苦为主诉，究其核心病机，系少阳枢机不利，兼有寒热错杂。应用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，均收良效，现整理如下，以供同道参考。

案一

患者，女，30岁，2025年7月30日初诊。主诉：口干口苦2个月，咳嗽4天。现病史：患者自诉因工作原因，每月需半月值夜班（晚8点至早8点）、半月值白班，如此已有半年余。2个月前开始出现夜班时口干、口苦，白班时口苦自行消失。4天前感冒，现声音嘶哑，咳嗽，咳黄黏痰。纳佳，大便偏干，小便调，烦躁，眠可，平素饮冷较多，月经正常。面部痤疮，头面油腻，脱发明显。舌淡红苔薄白稍腻，边有齿痕，脉弦稍数。

辨病：咳嗽，胆瘅。

辨证：痰热蕴肺，少阳不利。

方用清金化痰汤合柴胡桂枝干姜汤加减：黄芩12g，栀子10g，知母12g，桑白皮15g，全瓜蒌20g，浙贝母15g，麦冬10g，化橘红6g，茯苓10g，桔梗10g，甘草6g，柴胡15g，桂枝9g，天花粉15g，茵陈（后下）15g，甜叶菊2g，煅蛤壳（先煎）15g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月5日微信随访：偶有咳嗽，口干、口苦、咳黄黏痰均明显好转。

案二

患者，女，22岁，2025年8月24日初诊。主诉：口干口苦、口中黏腻3个月余。此患者与案一患者系同事，经介绍来诊，同样需半月值夜班、半月值白班，已工作3个月余。口干口苦主要集中于晚上，近期白天也口苦。平素怕冷，冬季手脚冰凉，心悸，胸闷，气短。纳佳，食后易腹胀，食凉易腹痛、腹泻，大便成形，质黏，小便调。形体偏瘦，平素易上火，急躁易怒，晨起目眵，夜班时偶有焦虑、莫名烦躁。末次月经8月4日，经量色正常，小腹部冷痛，带下正常。舌体瘦小，舌尖红，苔薄黄稍腻，左寸关弦稍数，左脉强于右脉。

辨病：胆瘅。

辨证：少阳不利，兼有中焦虚寒。

方用柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤、生脉饮加减：北柴胡24g，桂枝8g，干姜8g，天花粉20g，黄芩12g，牡蛎（先煎）30g，炙甘草6g，栀子15g，龙胆草6g，淡豆豉15g，仙鹤草50g，麦冬15g，五味子10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

9月7日随访：服用上方后白天口苦消失，今又要开始上夜班，嘱其关注口苦是否复发，不适随诊。

10月29日随访：口苦未再复发。

按 口苦一症，经典理论多责之于胆热上泛。《灵枢》云：“胆液泄，则口苦。”然笔者临床所见，单纯肝胆实热者用龙胆泻肝汤即可建功，但此两例则更为复杂。其病位关键在少阳，少阳为枢，主司一身气机之开阖转输。长期昼夜颠倒的夜班工作最易扰乱人体气血正常的循行节律，导致少阳枢机不利。枢机失运，则胆火不能顺利下降宣通，郁而上炎，故见口苦、烦躁、易怒、痤疮、脉弦等象。

柴胡桂枝干姜汤原治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”，其病机核心即为少阳枢机不利，兼有水饮内结，寒热错杂。

方中柴胡、黄芩疏解少阳郁热，此为治口苦之根本；桂枝、干姜温中散寒、通达阳气，针对中焦虚寒（案二之食凉腹泻、小腹冷痛）或平素饮冷所致之脾阳不足（案一之舌边齿痕）；天花粉生津止渴、清热润燥，针对口干；牡蛎软坚散结、潜降浮阳。全方寒温并用，攻补兼施，共奏和解少阳、调畅气机、温中散寒、清热生津之效。

两位患者的夜班工作是导致枢机不利的外在诱因，而平素饮冷较多则是导致中焦虚寒的内在基础。于是，身体呈现出一种上热下寒或外热里寒的复杂状态，上有胆火、心肝之火（口苦、烦躁、目眵、痤疮、舌尖红），下有脾阳不足（便溏、腹胀、小腹冷痛、舌边齿痕）。柴胡桂枝干姜汤正契合了此种寒热错杂的病机，故能取效。

治疗此二案，笔者有以下两点体会：其一，抓主证与辨病机的结合。临证时，不能仅见“口苦”即用此方，必须抓住其主证为少阳枢机不利、兼证为寒热错杂的核心病机。关键指征包括：口苦且多与情绪、作息紊乱相关；脉见弦象，但舌象未必一派热象，反而常见苔腻、齿痕等湿、寒之象；兼见上热与下寒并存的证据。案一舌淡红苔薄白腻边有齿痕、脉弦数，提示虽有热象，但湿与寒底犹在；案二舌瘦小尖红苔薄黄腻、食凉腹泻、小腹冷痛，更是典型的上热下寒之象。

其二，灵活化裁，方证相应。两位患者均以柴胡桂枝干姜汤为核心，但根据兼证的不同，进行了合方化裁，随证治之。案一合方清金化痰汤，因患者新感外邪，入里化热，痰热壅肺，出现了“咳嗽，咳黄黏痰”的急标之症。此时仅调枢机则病重药轻，需直折肺热，故以清金化痰汤清肺化痰、止咳平喘。两方相合，柴胡桂枝干姜汤治其本（调枢机、清胆热、温中寒），清金化痰汤治其标（清肺热、化痰浊），标本同治，故咳痰、口苦诸症俱减。案二合栀子豉汤与生脉饮，因该患者无外感，但内在的“火”与“虚”更为突出。其急躁易怒、心悸、莫名烦躁、晨起目眵、舌尖红乃心肝火旺、郁热扰胸膈之象，故合栀子豉汤以清宣郁热，除烦解闷。心悸、气短、脉弦数兼有气阴耗伤之嫌，故加麦冬、五味子以益气养阴、敛心安神。用仙鹤草50g替代人参，因现代研究证实其有强心、抗疲劳、补虚之效，民间称“脱力草”，于此案中针对心悸、气短。龙胆草大苦大寒，专清肝胆实火，用于患者口苦甚时（特别是左脉弦数有力）临时治标，中病即止，避免过服伤及中阳。总之，兼痰热壅肺之咳嗽，合清金化痰汤；兼心肝火旺、郁热扰心之烦躁、失眠，合栀子豉汤或加黄连；兼气阴两虚之心悸、乏力，合生脉饮；兼水湿内停之便溏、苔腻，可合苓桂术甘汤。若肝胆实火标症急重，可短期小剂量佐用龙胆草等直折火药，但需知常达变。（张磊 广东省惠州市南同国医馆门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）