慢性丙型肝炎多为急性丙型肝炎演变而来，究其病因，湿热疫毒侵袭为最主要外因，正气不足为主要内因。从其发病全过程及临床表现，属中医“郁证”“胁痛”“黄疸”等范畴。在本病发展过程中，正邪交争，日久正气渐衰，变证蜂起，治病求本，故扶正为其关键。笔者临床治疗此病小有心得，现总结治疗心得和验案如下。
治疗思路
湿热为患，多迁延难愈，缠绵反复。湿热留滞，气郁不行，瘀血内停；病久必虚，或气血生化之源不足，致肝阴虚乏；或脾虚及肾，脾肾两虚。总之，正气损伤是本病反复迁延之主要病机。张景岳《质疑录》：“足厥阴肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，故经云木郁则达之是也……见肝之病者，尽以伐肝为事，愈疏而愈虚，病有不可胜言矣。”肝为刚脏，用药不宜刚，宜柔，不宜伐，宜和，故补法贯穿丙型肝炎治疗始终，病毒未除则扶正不止。恰当地运用补法，有利于增强机体免疫功能和有效清除病毒复合物，缩短病程。具体而言，补法可分为以下四种，可辨证运用。
第一，健脾补气。《医学衷中参西录》云“厥阴不治，求之阳明”，《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝胆与脾胃共处中焦，其气相通，肝病失于疏泄，脾胃首当其冲，脾气当升不升，胃气当降不降，反之又影响肝之疏泄，如此循环往复，致病情缠绵难愈。若患者常见倦怠乏力，纳呆腹胀，时有便溏，面色萎黄，肝区隐痛不适，脉弦细，舌淡苔薄或胖有齿痕，可用此法。方选四君子汤加减：党参、茯苓、白术各15g，土茯苓30g，丹参、萆薢各10g，甘草5g。脘闷呕吐、苔浊，加法半夏10g、砂仁5g；身肢困重、腹胀便溏明显，加薏苡仁30g、白豆蔻10g、升麻10g；胁痛急躁头晕明显，加天麻10g、郁金15g、白蒺藜15g；出现黄疸者，加茵陈30g、赤芍30g、焦栀子10g、连翘15g。
第二，补益肝肾。肝为刚脏，全赖肾水以涵养，肝肾同源，精血互化，肾虚是慢性丙型肝炎发病的重要因素。肾阴虚常见腰酸背痛，头晕耳鸣，少寐多梦，眼目干涩，五心烦热，皮肤枯燥，舌红少苔或薄黄，脉弦细或细数。遵“虚则补其母”，用滋水清肝饮加减：生地黄、枸杞子、制首乌、桑椹、川芎、黄精各15g，熟地黄、桑寄生、白芍各10g，山药、茯苓各20g。若肾阳虚见腰膝酸软，手脚欠温，大便不实，舌淡苔白或白腻，脉沉缓或迟。方选金匮肾气丸、四逆汤加减：附子、肉桂、干姜、补骨脂各10g，茯苓、白术、熟地黄、山药各15g，土茯苓、半枝莲各20g，甘草5g。纳差腹胀，加鸡内金10g、大腹皮15g、枳实15g；夜尿多，加益智仁、金樱子各10g；下肢水肿，加泽泻10g、路路通15g。
第三，益气养阴。肝体阴用阳，肝病日久，湿热疫毒最易伤气耗阴，常见面晦而暗、不耐久劳、胁痛隐隐、腰膝无力、口苦咽干、眩晕耳鸣，舌淡少津，脉沉缓无力或沉细而数。用药忌大苦大寒，补气也勿太过，以防气有余便是火，理气药多香燥，有耗气伤阴之弊，应权衡用之。可选八珍汤加减：黄芪、太子参、白术、山药、黄精各15g，枸杞子、生地黄、制首乌、郁金、香附各10g，半枝莲30g。夜寐不安，加苦参10g、炒枣仁20g、合欢皮15g；胸闷时痛，加葛根30g、全瓜蒌15g；虚瘀并见，舌下瘀筋明显，加当归、鸡血藤、赤芍各15g。
第四，补脾益肾。肝病者疏泄无权，脾失健运，久则伤肾，常见面肢浮肿，腰背酸痛，倦怠乏力，心悸气短，胁部隐痛喜按、遇劳加重，面色少华，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉弦或弱。肾阳虚明显者可见面色灰滞，形寒肢冷，背寒如冰，神疲乏力，大便溏，口淡。方选十全大补汤合右归丸加减：黄芪、白术、虎杖各20g，仙茅、淫羊藿、桑寄生、菟丝子、茯苓、当归、熟地黄各15g。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦缓或涩者，加丹参15g、桃仁10g、赤芍20g；胁痛明显，头晕脉弦者，加郁金15g、柴胡10g、香附15g。
临床常见无证可辨的患者，多用健脾补肾剂合四逆散加郁金、生麦芽、忍冬藤、半枝莲、赤芍取效。此外，疾病过程中清热解毒、芳香化浊、导积化滞等法随证施用。
笔者认为，慢性丙型肝炎的发展过程变数较大，必须重视湿、痰、瘀对正气的影响。肝病及脾，水湿运化功能受损，或湿困中州，蕴久郁热，积而成痰，痰阻血络脉道不通，或久病气愈虚，痰瘀相搏结，阻塞肝络，渐成肝积。正如《赤水玄珠》云：“血受湿热，久为凝浊。”《临证指南医案》云：“初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。”又如《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”所以，治痰即是实脾，在补剂中配以活血流通之品，使之动静结合，补而不滞，既能消除补药滋腻之弊，又可以发挥其调补之功，有一举两得之妙。人体在生命活动中，由于机体功能逐渐减退，可引起痰瘀等废物稽留体内，造成气血不调或不足，所以，消除痰瘀之滞，可以促进气血流通，保持动静平衡，也属补法。“胃以喜为补”是叶天士用药原则之一，脾主运化，胃主受纳，人体所食之物只有通过脾胃运化才能发挥作用。所谓“喜”，就是能消化吸收、为我所用。因此，运用补法要重视运脾健胃之道，随证变通，方能获效。
本病正虚与邪实常处于动态变化之中，且看似相对立的病因每每同时出现。如阴虚与湿困并存，痰浊与郁火相兼，虚象与实貌互现，上热与下寒同框等，提示医者健脾不可太壅，祛湿不能太燥，滋阴不宜过腻，补气谨防助热，处处呵护脾胃为治。故临证时应针对当前证型、表现，进行相应的调节，如补气药配凉血药，如丹参、白茅根、地骨皮等，以免气旺生火；补血药配活血药，如泽兰、水红花子、赤芍等，以免血充助瘀；补肾药配泻相火药，如泽泻、车前子、牡丹皮等，以免肾火妄动；补肾阴药配甘淡渗湿药，如土茯苓、薏苡仁、车前草等，以免伤阳助湿。
医案举例
刘某，男，43岁，2022年10月18日初诊。自诉两年前因外伤输血后感染丙型肝炎，没有正规就医。近半年来出现逐渐加重的腹胀胁痛，纳差乏力，少眠头晕，气短声低。刻下：面色萎黄，巩膜轻度黄染，有肝掌和蜘蛛痣。活动迟缓，恶心呕吐，腰膝酸软，四肢欠温，大便不畅。舌苔薄白，舌质暗，脉弦缓而迟。查肝功能显示谷丙转氨酶116u/L，谷草转氨酶86u/L；丙型肝炎病毒抗体（+），丙型肝炎病毒核糖核酸（+）。B超提示：肝脾肿大。
西医诊断：慢性丙型肝炎。
中医诊断：胁痛，积证（脾肾俱虚，浊毒郁肝）。
治则：补脾益肾，疏肝解毒。
处方：黄芪、茯苓、桑寄生各30g，党参、白术各20g，郁金、土茯苓各15g，仙茅、鸡内金、白蒺藜、牛膝、丹参、赤芍各10g，肉桂5g。10剂，日1剂，水煎，分2~3次服。
10月31日二诊：胁痛、呕吐消失，大便通畅，巩膜仍有黄染。上方加豨签草30g，30剂，煎服法同前。
12月5日三诊：诸症减轻，巩膜黄染消失，尚有乏力气短，四肢欠温。上方加制附子10g，丹参加为30g，30剂，煎服法同前。
2023年1月9日四诊：查肝功能已转正常，丙型肝炎病毒抗体（+），丙型肝炎病毒核糖核酸（+），B超提示肝脾肿大消失。偶有腹胀失眠。舌苔薄白，舌体略显胖大，脉沉缓尺弱。上方去白蒺藜、牛膝，加生麦芽30g、枳实10g，30剂，煎服法同前。
2月13日五诊：自觉症状与体征消失，肝功能及肝胆超声均未见异常，肝掌与蜘蛛痣消失，丙型肝炎病毒抗体（-），丙型肝炎病毒核糖核酸（-）。继以补中益气丸、逍遥丸为方善后月余。
随访两年半，肝功能及肝脾超声多次复查未见异常，病原学监测正常。
按 该患者久病且未正规有序治疗，病邪逐渐入里，正虚加剧，迁延难愈，只有扶正一途，方可截断、扭转病势于一旦。以黄芪、党参、茯苓、桑寄生、牛膝、肉桂等补益先天和后天之本，使机体气血充沛，运行常道，正气健旺而不受邪且抗邪力强。郁金、白蒺藜、生麦芽、土茯苓疏肝解郁，促进肝胆之通利，给病邪以出路。丹参、赤芍消络瘀以缓肝脾之肿大，意在泄其有余。配豨签草取其直入至阴，导其湿热，助丹参、赤芍平肝化瘀，且降酶退黄有奇功。全方补脾肾养肝为本，疏肝瘀解毒为标，切中肯綮故能取效。（吴沛田 海南省三亚市中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
