不明原因发热病因隐匿，病机复杂，临证辨治颇具挑战。中医药基于辨证论治，对此类发热积累了丰富的经验。

病机探析

笔者梳理当代中医药类临床医案著作中记载的辨证思路及代表方剂主要包括以下五类：

一是少阳郁热证，多因外感病邪内传，少阳枢机不利，临床以寒热往来、胸胁苦满为核心表现，选方小柴胡汤加减，重用柴胡透邪解郁。如《百家名医临证经验》记载了国医大师张琪运用小柴胡汤畅达少阳枢机，柴胡用至30g以上。

二是湿热郁阻证，或湿热蕴结三焦，或邪伏膜原，以发热缠绵、身重苔腻为特征。湿热蕴阻三焦者可选三仁汤加减，邪伏膜原者多选达原饮化裁，以分消走泄、宣畅气机为核心用药特色。

三是内伤虚热证，包括气虚发热（甘温除热证）、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热，多病程日久，以虚证表现为主。其中，气虚者多选补中益气汤、血虚者多选当归补血汤、阴虚者多选青蒿鳖甲汤、阳虚者多予引火归原法，以扶正祛邪为核心用药思路。

四是瘀血阻滞证，多表现为夜间或午后发热，固定部位热感，肌肤甲错，舌暗有瘀斑，多选血府逐瘀汤加减以行气活血、通络散热。

五是阳明实热证，多见于素体壮实者，邪热入里与燥屎结聚，以高热、腹满、便秘为核心。气分热盛者多选白虎汤加减，腑实多选承气汤类，以重用石膏通腑泄热为特色。

临床诊疗过程中，笔者发现单一证型较为少见，多为两种证型相兼或以一种证型为主，兼证涉及多脏腑的现象。特别是患者在寻求中医药治疗之前，多数已有常规西药退烧药的用药史，故多以合方加减，辨治发热的同时辅以治疗兼证，全面调整患者气机。

从少阳入手诊治不明原因发热，其核心在于调节少阳枢机、给邪出路。中医学认为，少阳为“半表半里”，是邪气出入的通道。外感发热若病程迁延数日，邪气已离太阳之表，未入阳明之里，往往郁于少阳，导致枢机不利、正邪交争，进而表现为寒热往来、发热不退。正如《伤寒论》所云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床只要见一两个主证即可使用柴胡剂。

若患者平素情志不舒，或素有痰浊内蕴，邪郁少阳则易加重痰气交阻，阻滞气机，导致热邪无外出之路，更使发热缠绵难愈。因此，从少阳论治本病，核心在于“透”而非“清”，即以小柴胡汤调和枢机、透邪外出，避免一见发热便投以大剂苦寒之品闭郁气机。

笔者总结本方治疗不明原因发热的用药要点有二：一是遵循诸名家经验，大剂量应用柴胡以疏表散邪；二是用人参而不用党参。中医学认为，发热的本质在于正邪交争。所谓“不明原因”者，指患者经历了较长时间的“寻找病因”阶段，此过程越久，正邪交争时日越长。因此，运用中医药时需注重扶正药物的使用，或以人参扶助正气，或加用健运脾胃之品。此两点涵盖了中医扶正祛邪的两大用药原则，缺一不可。

验案举隅

李某，女，41岁，2026年2月22日就诊。主诉：反复发热12天，住院抗感染治疗1周体温未降。患者12天前受凉后出现发热，最高体温达39.0℃，伴周身酸楚、咽干不适，偶有咳嗽无明显咳痰。于当地医院住院诊治，查血常规提升红细胞4.02×10^[12]/L，血红蛋白118g/L，白细胞4.86×10⁹/L，超敏C反应蛋白5.91mg/L；血生化提示血清钾3.06mmol/L；血沉31.0mm/h；胸部CT提示右肺下叶炎症，左肺上叶磨玻璃结节灶，双肺肺大泡，已排除常见感染、结缔组织病及肿瘤引起的发热。住院期间予经验性抗菌消炎治疗1周，出院复查CT较之前无明显变化，体温仍波动于38.2~39.0℃，患者担心发热日久引起其他身体病变，遂转诊中医。刻下症见：每日午后发热加重，口苦咽干，饮水后不缓解，寒热交替，伴胸胁满闷不适，咽喉异物感明显，时有咳嗽、咳少量白痰，纳呆食少，大便偏干。舌质偏红，苔白腻；脉弦，尺部略细。

西医诊断：不明原因发热。

中医诊断：发热（证属邪郁少阳、痰气交阻）。

治以：解郁清热，行气化痰。

方予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减：柴胡24g，黄芩12g，人参9g，法半夏18g，生姜12g，炙甘草9g，大枣4枚，厚朴15g，紫苏子12g，茯苓10g，炒莱菔子20g，青蒿10g（后下），地骨皮10g，炒神曲15g。5剂，日1剂，水煎，早、午饭后1小时温服，并嘱其清淡饮食，忌生冷辛辣。

3月28日患者携家属前来就诊，自述服药3剂后体温即降至37.0℃，胸胁满闷、咽喉异物感明显减轻，纳食改善，大便通畅。原方5剂服用完毕后为求巩固，又自行服用5剂，停药3周余，目前体温36.7℃，全身无明显不适，故未复诊。

按 患者检查资料丰富，有常规西药应用史，本次就诊时“发热、口苦咽干”等症符合少阳病特征，故治从少阳。本案以柴胡24g，符合仲景原方比例，配伍黄芩清泻少阳郁热，一透一清，和解半表半里之邪。咽喉为少阳经脉循行所过之处，邪郁少阳导致经气不畅，加之患者素有痰浊内停，痰气交阻于咽部，因此合方半夏厚朴汤。该方主治“咽中如有炙脔”，针对痰气交阻的咽部不适最为对证，厚朴下气除满、紫苏子降气化痰、茯苓渗湿健脾，可帮助气机舒展、痰气分消。

患者病程迁延，正气耗伤，虽无大汗亡阳之危，然久病必虚。脉弦而尺细，提示下元不足，正气无力鼓邪外出。故遵“扶正祛邪”之旨，以人参大补元气，一则助正抗邪，使邪有出路；二则防其内陷，杜绝传变之机，此乃“留人治病”之关键。神曲既可以消食和中、顾护脾胃，还能辅助疏解外感余邪。本案患者纳呆食少，用神曲配莱菔子可同时顾护消化功能，防止寒凉药物损伤胃气，以青蒿配地骨皮清解虚热。

全方紧扣邪郁少阳、痰气交阻的核心病机，和解少阳与扶正消导兼顾。服药3剂即解，充分证明中医辨证论治在治疗本病中的明显优势。（徐鹏 崔月华　中国中医科学院中国医史文献研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）