胡世平为广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师。其在研读大量经典及长期临床实践中，基于脾胃脏腑的生理功能与病理改变，经验性地提出“中焦瘀堵”学说。他认为，脾胃气虚为中焦瘀堵之本，升降败乱为中焦瘀堵之渐，清浊相干为中焦瘀堵之要。治疗上强调以“活、通、散”三法疏通中焦瘀堵，即益气升阳法以“活”脾胃正气，辛开苦降法以“通”中焦之枢，激浊扬清法以“散”瘀堵之地。笔者跟师学习，现将相关经验总结如下。
理论依据
《难经·三十一难》载：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”《灵枢·营卫生会》亦云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”由经文义可知，中焦主要指脾胃，其主要生理功能在于参与饮食物的运化腐熟及气血化生。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾胃位居中央，灌溉四旁，枢决四象，为机体气机升降之枢纽。诚如《医碥》所云：“肝主升，肺主降……心主动，肾主静……而静藏不致于枯寂，动泄不致于耗散，升而不致于浮越，降而不致于沉陷，则属之脾，中和之德之所主也。”由此可见，中焦脾胃升降有序，则四维运转，清浊可辨，脏安腑和，苛疾不生。
《古今医统大全》指出：“脾胃虚，则五脏六腑、十二经十五络、四肢百骸皆不得营运之气，而百病生焉。”由此可见，中焦脾胃虚弱乃致生百病之根本。
就脏腑而言，脾胃虚弱，气血生化不足。病于心，则心脉失养、心神失御；病于肝，则肝体不充、肝用失畅；病于肾，则肾精难化、作强不能；病于肺，则宣肃无权、呼吸不利；病于肠，则清浊不泌、传导失调；病于膀胱，则气化失司、收摄难继；病于胞宫，则经血无源、地道不荣；病于胆腑，则胆汁不用、清虚混沌；病于三焦，则气水不畅、积沉纳垢。
就经络四肢百骸而言，脾胃虚弱，则经脉不通、关节不利、四肢不用、百骸失濡。
从病理角度观之，脾胃虚弱，则气滞、湿阻、热蓄、痰积、寒凝、水停、血瘀、毒聚，诸邪相扰为乱。
病因病机
脾胃气虚为中焦瘀堵之本
中医学认为，脾胃作为中焦之核心，其运化水谷、化生气血的功能，是机体生命活动正常运行的物质基础。《难经·八难》云：“气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺脉证之法》云：“胃者，人之根本也，胃气壮则五脏六腑皆壮。”《素问·经脉别论》亦云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”综经文之意，脾胃之气乃人之根本，人有此生，全赖此气。脾胃之气壮，则脏腑安和、功能如常，体质强实而不病。
一旦脾胃气虚，一方面，运化功能受损，气机停滞、水液停蓄、饮食积滞，气、水、食相合为患，盘根错节，渐成瘀滞。若病情迁延，血液运行亦受阻，诸邪蕴结，滞而不行，瘀而不通，则中焦瘀堵始成。另一方面，中焦瘀堵不仅加重脾胃运化之负担，更使脾胃之气愈损愈烈，进一步加剧瘀堵程度。如此恶性循环，则四旁无供养之源，经络无濡润之机，四肢百骸无荣养之化，遂致生百病，贻害无穷。
由此可见，脾胃气虚乃中焦瘀堵之根本原因。
升降败乱为中焦瘀堵之渐
《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”《四圣心源》云：“中气衰则升降窒……四维之病，悉因于中气。”《医学求是》亦明确提出：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴。”由此可见，升降有序对于维持机体气化过程及脏腑功能至关重要，而调节升降的核心脏腑在于脾胃。中气健旺，则脾胃升降相因，枢轴运转，一气周流，万象更新，生机无穷。
前文已述，脾胃气虚乃中焦瘀堵之本。随着脾胃气虚日益加重，纳运不及，化而失司，通行不利，枢而难决，遂有生湿者、炼痰者、血瘀者、毒聚者，因虚致实而诸病丛生。阴邪留蓄，阳道不畅，气机乖戾，升者不升，降者不降，上下不通，内外不布，表里不达，出入不衡，生机紊乱，病期乃至。人身之气贵在流行，百病皆由愆滞，诚如《素问》所云：“升降息则气立孤危。”
因此，升降败乱乃中焦瘀堵不断进展之关键环节，斡旋升降、平衡出入为治疗之要旨。
清浊相干为中焦瘀堵之要
《灵枢·阴阳清浊》云：“受榖者浊，受气者清，清者注阴，浊者注阳，浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，命曰乱气。”所谓“清浊”，即奉养机体之精微物质。关于清浊之走注方向，《素问·阴阳应象大论》总结为“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。综其要旨，可概括为：清阳升而浊阴降。清升浊降，乃生命活动正常进行之必要条件。若清浊不分，相互干扰，则贻害无穷。如《灵枢·五乱》所言：“清浊相干……气乱于心，则烦心密嘿；乱于肺，则仰喘喝；乱于肠胃，则为霍乱；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”
脾胃乃维持机体清升浊降之关键。《四圣心源》云：“胃主降浊，脾主升清。湿则中气不运，升降反作……人之衰老病死，莫不由此。”人体脾胃虚弱时，升降逆乱，清阳下陷，浊阴上逆，清浊相干，混沌交合，肆虐无制，气血水神俱乱，壅滞胶结，缠绵中焦，则瘀堵加剧，神机泯灭。故清浊相干乃中焦瘀堵之要。
治疗思路
益气升阳法“活”脾胃正气
《本草通玄》云：“土旺则清气善升，而精微上奉；浊气善降，而糟粕下输。”《华氏中藏经·论五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法》曰：“虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则凉之，不虚不实，以经调之，此乃良医之大法也。”补益脾胃乃治疗中焦瘀堵之关键。然鉴于脾气升运清阳之生理特性，脾胃气虚则清阳下陷、浊气上犯，清浊逆乱为患，诸疾骤起。如《脾胃论》载：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起。”故胡世平针对中焦瘀堵，在提出益气为先的同时，尤强调升阳。
其一，阳气为人体物质代谢、能量转化及维持生理功能正常之原动力。升阳能推动脾胃阳气流通，激活脾胃之气，使运化如常，推陈致新有途，自然阴气无滞，百病不生。其二，佐以升阳之品，因阳有化气消浊之功。阳升则阴降，此乃升阳气以降浊气之法；阳气足则阳道畅，脏腑、经络、四肢百骸得濡，机体生化长养有助，生命之机源泉不竭。
胡世平临证时，常喜用升阳益胃汤化裁加减。且根据“岭南多湿，湿遏伤阳”之地域特点，强调方中具有升阳作用的风药（如柴胡、防风等）剂量宜大，通常防风用至30g，临证观察疗效显著。
辛开苦降法“通”中焦之枢
《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛味药具升发宣散之性，苦味药则以降泄为功。方药配伍中同时应用辛温药与苦寒药，称为辛开苦降法。该法最早奠基于《黄帝内经》，而集大成者当属汉代医家张仲景，其所创半夏泻心汤系列方剂，临床应用广泛，效果显著。
胡世平认为，辛开苦降法在中焦瘀堵治疗中的主要作用在于斡旋气机、复司升降。《素问·至真要大论》言：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘。”强调辛开苦降法是恢复脾胃功能、平衡升降之关键。辛味药能升脾气、助脾运、散脾壅，脾以升为健，药脏相合，则升者可升；苦味药能降浊阴、泄积滞、涤宿邪，胃以降为顺，药腑相配，则降者可降。脾升胃降，则气机通调，清阳可升，阴滞可消，壅滞瘀堵因之可除。
清代黄元御《长沙药解》云：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气，不可一刻而不升，在上之气，不可一刻而不降。”诚然，脾胃升降如常，则清浊复位，一气周流，枢转得利，四维为继，气血水神，无往不利，何患之有？
临证时，胡世平常用四逆散合半夏泻心汤化裁。一则因土壅木郁，肝之疏泄不及；二则肝胆为机体出入之枢，出入权衡则升降得复。临证常佐以黄芪畅肝阳、利疏泄，香附解肝郁、行气滞，生麦芽和肝性、遂肝用。
浊扬清法“散”瘀堵之地
《经历杂论》云：“善用兵者，必先屯粮；善治邪者，必先养正。其有邪实正虚之证，不去邪则正不得复，不养正则邪不能解，妙在祛邪不伤正，扶正不助邪，斯得法矣。”胡世平所创中焦瘀堵治疗三法，宗固本清源之旨。前文所述益气升阳法、辛开苦降法偏于固本，而激浊扬清法则为清源之用。
所谓激浊扬清法，是指通过运用祛除气滞、痰湿、瘀血、浊毒、湿热等病理产物的方药，使清浊各归其主、各安其所、各司其职的一种治法。清浊相干，则混沌壅滞，气血水神皆相扰，脏腑功能俱紊乱，无升降之序，无出入之机，陈积不除，致新无源，生机幻灭。故运用激浊扬清法，可散瘀堵之地、调升降之机、复生化之源。
胡世平临证时，常喜用越鞠丸合小柴胡汤加减化裁。一者，越鞠丸能解六郁；二者，小柴胡汤可畅三焦。六郁得解，三焦通畅，则清浊顺从，脏安腑和。临证中，胡世平根据病理产物之异、程度之别而权重用药：湿盛者，白术、苍术同用；痰著者，半夏、茯苓同用；气滞甚者，陈皮、青皮同用；瘀血显者，丹参、当归同用。（刘博文 北京中医药大学深圳医院（龙岗））
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
