临床治疗眩晕，多从风、火、痰、瘀、虚等方面立论。肝阳上亢者，平肝潜阳；痰浊中阻者，化痰降浊；瘀血阻络者，活血通络；气血不足者，益气养血。辨证若能切中病机，固然是取得疗效的前提。但临床治疗并不止于辨证准确，真正容易被忽视的是辨证方向确定之后，处方配伍与药量能否支撑这一辨证决策，并最终转化为临床疗效。例如，即使临床辨证方向与处方配伍并无明显差错，但若药力不足以承载病机判断，治疗强度不足以扭转病势，最终也难以达到预期疗效。本文所举一例老年眩晕、步履困难患者，便颇能说明此理。

刘某，女，89岁。患者以眩晕、乏力、走不动路为主要表现，初诊时由家人搀扶而来。既往有脑梗、心衰、轻度肺动脉高压等基础病史。就诊前曾在医院检查，相关指标总体较为平稳，未见明显急性进展，唯独心率偏低。刻下：眩晕明显，乏力，行动困难，不能独立行走。诊其脉结代无力，舌淡苔白。既往曾服用益气养血之品，但效果不显。

证型：气血两虚，清阳不升，痰湿内停。

治法：益气养血，健脾升阳，化痰行滞。

方药：黄芪30g，党参30g，麸炒白术30g，升麻20g，柴胡15g，当归30g，陈皮30g，黄芩9g，清半夏9g，茯苓30g，麦冬18g，醋五味子9g，炒白芍30g，炒枳实9g，姜厚朴18g，炙甘草15g，生地黄30g，阿胶珠15g，火麻仁30g，桂枝15g，生姜15g，蔓荆子15g，瓜蒌30g，炒山药30g，山茱萸30g。14剂，日1剂，水煎服。

服上方后，患者眩晕、乏力、行动困难较前逐渐减轻，提示辨证方向正确，故后续治疗仍以益气养血、健脾升阳为主线，随证加减。

二诊时，针对老年久病患者虚中夹滞、寒热错杂之象，寒热并用，去陈皮，加黄连、生石膏、干姜。

三诊时，患者病势继续向好，原法不变，酌加远志交通心肾、安神定志。

四诊时，方中加入羌活、紫苏梗，使补益之中仍有疏通宣达之意。

五诊时，患者眩晕、乏力、行动能力进一步改善。

六诊时，患者诸症已明显减轻，行动较前改善，整体状态趋于稳定，故每日药量减半，以巩固疗效。

此后继续调治，前后诊疗3个月，患者眩晕、乏力、走不动路等诸症痊愈，遂停药。

按 临床治疗老年眩晕，最易落入两种偏颇。一是一见眩晕，便专从风、痰、火、瘀求之，忽视气血亏虚、清阳不升的一面；二是一见气血不足，便仅以轻剂补益，认为方中有黄芪、党参、当归、白芍等药，便已算益气养血。其实，对于年高久虚之人而言，补虚不只在药味，更在药力。

本案患者虽有脑梗、心衰、肺动脉高压等基础病史，但就诊前医院检查各项指标相对平稳，未见明显急性进展。其主要临床矛盾，不在于急性病变，而在于年高久虚、气血不足、清阳不升、头目失养。心率偏低，脉结代无力，舌淡苔白，皆提示阳气不足、气血亏虚、鼓动无力。气血不能上荣头目，则眩晕；不能充养四肢，则乏力、走不动；脾肺不足，清阳不升，则神疲体倦、行动艰难。故此案当以气血两虚为本，以脾肺不足、清阳不升、阳气不振为关键。

值得深思的是，患者此前也服过益气养血之品而无效。若仅据此便认为补气血无效，则容易误判。事实上，处方药味无误，并不等于药力已足；治疗方向正确，也不等于治疗强度已经达到扭转病势的程度。老年女性长期气血亏损，身体亏空日久，若补益之量不足，只能略助一时，难以改变整体状态。

此理若以日常生活作比，正如长期亏空之家计。若每日收入仅能与支出相抵，甚至仍少于支出，纵然有所进账，也难见积蓄。人体气血亦然。久虚之体每日仍需维持呼吸、饮食、行走、思虑、睡眠等基本消耗，若补益之力仅能勉强填补当日所耗，便难以形成修复所需的盈余。故治疗久虚之证，不能只求略有补益，而要使补益之力足以超过消耗之势，才可能逐渐由亏转盈。

方中黄芪、党参、麸炒白术、炙甘草为益气健脾之主药，以补气血生化之源，并助心肺之气；升麻、柴胡、蔓荆子升举清阳，使清阳得升，头目得养；当归、炒白芍、生地黄、阿胶珠养血滋阴，使气有所附，血有所充；麦冬、五味子益气养阴，敛耗生津；炒山药、山茱萸补益脾肾，兼顾久虚之本；桂枝、生姜温通阳气，使气血运行有力。清半夏、茯苓、姜厚朴、炒枳实、瓜蒌、陈皮等化痰行气宽中，使补而不滞；火麻仁润肠通腑，使腑气得通；黄芩清其郁热，使温补不致助热。全方围绕益气养血、健脾升阳、温通化痰展开，补中有行，行中护正。

本案用药还有一层值得注意，即补虚而不闭门留寇。老年久虚之人，常常并非纯虚无邪。脾虚则痰湿生，气虚则运行缓，阳虚则寒湿凝，久病又易气滞血瘀。若只用补药，容易出现胸闷、腹胀、纳差、大便不畅等问题；若只行气化痰，又恐耗伤正气。因此方中既重用益气养血之品，又配伍化痰、行气、通腑、温阳之药，使气血得补而不壅，痰湿得化而不伤正。

复诊加减亦体现了守法与变法并用的思路。二诊加入黄连、生石膏、干姜，是因虚损之体可兼寒热错杂；三诊加入远志，是因痰浊内扰、心神失宁不可忽视；四诊加入羌活、紫苏梗，是因久病气机不畅，需宣通经气、疏达表里。后续治疗虽有小幅调整，但始终未离益气养血、健脾升阳之主线。正因主线不乱，药力持续，病情才得以稳步向好。

本案提示，老年眩晕、乏力、走不动路，不能只盯着检查指标，也不能只按眩晕机械套方。对于检查相对平稳而见舌淡苔白、脉结代无力、神疲乏力、行动困难者，应重视气血两虚、清阳不升、阳气不足之机。治疗时既要辨证准确，也要敢于在辨证基础上给予足够的补益力量，同时兼顾运化、通行与寒热错杂。

所谓虚则补之，并非见虚即轻补，而是要明其虚损之深浅、正邪之主次、脾胃之能受、气机之能行。久虚之体，补得太轻，难以抵消日常消耗；补而不运，又易壅滞不行；补而无守，疗程不继，则前功难续。只有把“补得对”与“补得够”结合起来，把补虚、升阳、温通、化痰、行气之间的关系处理妥当，方能使气血渐充，清阳得升，头目得养，步履复健。

老年眩晕之治，不仅要问病机是否辨清，也要问补益之力是否真正达到扶正复元的程度。对于长期气血亏损、行动艰难的老年患者而言，疗效有时不在奇方异法，而在于守住病机，持续用力，使身体由“入不敷出”逐渐转为“有余可复”。（杨一玖　中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）