IgA肾病是最为常见的一种原发性肾小球疾病，在我国及亚洲地区其他国家尤为高发，是导致慢性肾小球肾炎和慢性肾脏病的重要原因。该病临床表现多样，病理机制复杂，现代医学尚无特效疗法。近年来，中医药在辨治IgA肾病方面显示出独特优势。陕西省中医医院肾病科主任医师于小勇结合多年临床实践，深入探索IgA肾病的病因病机，提出其发病与“肾精不足”及“邪伏三阴”密切相关，并确立了从先天少阴入手、兼顾后天太阴、注重“伏邪”转出的辨治思路。现将其经验整理如下，以飨同道。
析病机 肾精不足为本，邪伏三阴为标
于小勇认为，IgA肾病的发生发展，根植于“肾精不足”这一先天基础。肾精禀受于父母，藏于肾中，是生命活动的原始物质。肾精亏虚，则肾失封藏，元气不固，为外邪内伏创造了内在条件。正所谓“本虚”在先，“标实”随后。临床常见肾精、肾气、肾阴、肾阳的不足，其中尤以肾精亏虚为关键。
在这一“本虚”基础上，风、热、湿、浊等邪气得以潜伏体内，其主要伏藏部位在三阴经，即太阴脾、少阴肾、厥阴肝。于小勇指出，邪气“主在太阴、少阴，以少阴为主”。太阴脾主运化，为后天之本；少阴肾主藏精，为先天之本。邪伏少阴，直接损伤肾络，是导致血尿、蛋白尿及肾小球硬化的核心病机。同时，邪伏太阴，影响脾之运化与统摄，可致精微下泄（蛋白尿）及气血生化乏源，进一步加重本虚。这种“邪伏”状态，类似于中医“伏邪”理论所描述的情形：邪气潜伏于体内咽喉、肠道、泌尿道等部位，伺机而动，在感冒、劳累、感染等诱因作用下转出而发病。于小勇强调，先天肾精的虚损程度与“伏邪”的致病能力相互较量，共同决定了临床表型的轻重与发病的早晚。肾精相对充盛者，发病延迟、表现轻微；肾精亏甚者，发病早、进展快。
论治则 固本培元调脾肾，因势利导以转邪
基于上述病机认识，于小勇确立了“固本培元，脾肾双调”以治本、“因势利导，托邪转出”以治标的治疗大法。其治疗并非单纯祛邪或扶正，而是强调在固护先天与后天的基础上，为“伏邪”寻找合适的出路，引导其和平“转出”，从而减轻对肾脏的持续损害。
固本培元，脾肾双调
针对“肾精不足”与“邪伏少阴、太阴”的核心，治疗必须从先天少阴入手，联合后天太阴进行调整。于小勇认为，通过培补先天之精、健运后天之气，使正气充盛，不仅能延缓疾病进程、减轻临床表现，更能改变“邪伏”的内在环境，为后续“转邪”打下坚实基础。这一思路贯穿于疾病治疗的始终，尤其在疾病的静止期或缓解期更为重要。具体治法包括益肾填精、温补肾阳、健脾益气、滋阴清热等。于小勇临证常选用六味地黄丸、金匮肾气丸、参苓白术散等方化裁。对肾精亏虚明显者，重用生地黄、山萸肉、仙灵脾；对脾虚气弱、蛋白尿明显者，多用黄芪、党参、炒白术。总之，固护脾肾是贯穿全程的基本法则。
因势利导，托邪转出
“伏邪”的治疗关键在于“转出”。邪气久伏，非托不透。于小勇根据邪气伏藏的深浅、体质强弱及感邪诱因，创造性地提出了引导“伏邪”向三阳经（太阳、阳明、少阳）转出的治疗策略。这正体现了《黄帝内经》中“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”的思想，旨在给邪以出路，避免邪气闭郁于内，进一步耗伤正气。
转出太阳——开腠理，宣肺气
太阳主一身之表，统摄营卫。当患者体质相对充实，或因感受风寒之邪诱发，“伏邪”有从太阳表分转出之势时，临床可见恶寒、发热、身痛、脉浮等表证。此时应因势利导，用辛温发散或辛凉解表之法，开泄腠理，使邪从汗解。于小勇临床常用桂枝汤、麻黄汤、银翘散等方。其中桂枝汤调和营卫、解肌发表，应用最多，尤其适用于表虚兼营卫不和者；麻黄汤发汗力强，适用于表实无汗者；银翘散辛凉透表，清热解毒，适用于风热证者。通过解表，可使内陷之邪透达于外，减轻对肾络的冲击。笔者体会，此时发汗不宜太过，微汗即可，中病即止。
转出少阳——和枢机，利咽喉
于小勇指出，“伏邪”转出少阳在IgA肾病病程中最为常见，也是治疗的核心环节。少阳为枢，主司气机升降出入，其经脉循行过咽喉。邪伏少阴，极易影响少阳枢机，导致气郁化火，上攻咽喉。临床上，IgA肾病患者常伴有反复发作的咽炎、扁桃体炎，这往往是疾病急性发作或加重的诱因。
治疗当以和解少阳、疏利气机、清利咽喉为法。于小勇首选小柴胡汤及其类方。小柴胡汤能和解表里，疏达少阳气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，从而引导伏郁之热邪外透。若咽痛红肿明显，常合用以玄麦甘桔汤；若兼有湿热，则合用半夏厚朴汤。此法旨在疏利三焦，畅通邪气转出之道路。临证要点：不少患者在服用小柴胡汤加减后，出现咽痛暂时加重或微微发热，这往往是“伏邪”转出的表现，只要正气体力尚可，可继续服药，不必过虑。
转出阳明——清胃热，泻腑实
“伏邪”化热，燥结成实，转出阳明的情况相对较少，但一旦出现，往往病情急重。临床可表现为高热、烦渴、大汗、脉洪大之阳明经证，或腹胀、便秘、苔黄燥之阳明腑实证。这是“伏邪”与正气剧烈交争、热势亢盛之象。治疗必须急清阳明之热，以防热毒进一步燔灼，伤阴耗气。经证可选用白虎汤类方清热生津；腑实证可考虑承气汤类方通腑泻热。于小勇特别强调，需中病即止，防止过剂伤正。
把握平衡，防转出太过
于小勇特别提醒，治疗“伏邪”需把握“度”的平衡。“转出”是目的，但“转出太过”可能诱发过度的免疫炎症反应，临床表现为病情急剧加重，甚至出现急进性肾炎综合征。因此，在运用汗、清、下等法时，必须时刻顾护正气，尤其是肾气与胃气，做到“祛邪而不伤正”。（冯露夷 陕西中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
