内蒙古医科大学教授翟光（1941-2015）从事中医内科教学、临床、科研工作50余载，倡导中西医互通互鉴、优势互补，在运用中西医结合理论辨治疑难杂病中积累了丰富的经验。现将其治疗慢性乙型肝炎（CHB）的临床经验总结如下。

中西互鉴，共识乙肝病机

CHB是由于乙型肝炎病毒（HBV）侵袭机体，刺激机体产生免疫应答。若机体免疫功能正常，则HBV被清除，病情好转，最终痊愈。若机体免疫功能缺陷或免疫调节紊乱，则HBV通过损伤肝细胞导致肝组织损伤，并出现免疫耐受，使机体无法完全清除病毒。HBV从部分被破坏的肝细胞中释放，再感染其他肝细胞，如此反复，导致病情迁延，缠绵难愈。

翟光认为，HBV属湿热邪毒，“免疫功能”相当于人体的“正气”。邪毒外侵，正气奋起抗邪，邪正交争。若正气充盛，正能胜邪，则病退；若正气不足，无力驱邪外出，则病进，转为慢性。湿热毒邪侵袭肝脏，导致肝的疏泄功能障碍，体用失调，进而影响全身气机升降出入。中焦脾胃升降失调，则运化呆滞，木土失和，出现肝脾不和或肝胃不和，进入所谓“免疫耐受”期。气机郁滞则血行不畅，瘀血郁热内生。热伤阴、伤血，湿伤气、伤阳，毒伤脏、伤腑。其核心病机为：HBV不断繁殖复制，导致湿热瘀毒交结留恋，湿毒致瘀、致虚，邪正交争，形成虚实夹杂、“免疫耐受”并迁延难愈的病理过程。

明辨标本，恰当祛邪扶正

翟光认为，治疗CHB应立足于标本两个方面，即：正气为本、邪气为标，原发为本、继发为标，本病为本、传化为标。湿热邪毒侵袭，导致肝失疏泄，气滞血瘀，瘀热阻滞。因此，“湿热、气滞、血瘀”为本病之实邪，为发病之标。

“见肝之病，知肝传脾”，肝与胆相表里，脾与胃相表里。故肝为原发、为本，胆与脾胃为继发、为标。CHB迁延不愈，HBV繁殖复制会加重肝细胞坏死，导致疾病向肝纤维化、肝硬化等重症转化。因此，治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，此即为治本。同时，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，并恰当使用预防式或截断式治疗方法，此即为治标。

此外，翟光还特别强调，治疗肝病应注意气机的调畅。肝主疏泄，喜条达，故“调畅气机”应贯穿于治疗的始终。肝主藏血，故肝病多见气血郁滞之证，因此治疗亦需兼顾气血关系。

翟光基于上述标本认识，提出“祛湿毒，化瘀热，和肝脾，调气血”的治疗思想。如清解湿毒，常选茵陈蒿、黄芩、败酱草、土茯苓、金银花、竹叶、栀子、白花蛇舌草、半枝莲等。疏化瘀浊、活血通络，能抑制肝脏炎症、抗肝纤维化。此法与清解湿毒药联用，可协同增效，不仅能抑制成纤维细胞增生、减少胶原沉积，还能提高胶原酶活性、促进纤维胶原分解，从而提高临床疗效。常用红花、牡丹皮、鸡血藤、刘寄奴、丹参、鳖甲、莪术、土元、牡蛎等。其中，土元、莪术等破血消癥之品，需谨防出血，可与凉血化瘀止血之大黄炭同用或交替使用。调和肝胆脾胃，应辨清标本虚实，恰当补泻。常选柴胡、枳壳、郁金、白芍、紫苏梗、党参、焦三仙、砂仁、鸡内金、生麦芽等。同时注重调整气机升降，常用黄连、黄芩、半夏、吴茱萸、干姜等。本病病程较长，正气易受损。选用清热利湿药时，应避免过于寒凉而损阴伤阳，可多选健脾利湿清热而不伤正之品，如白术、茯苓、猪苓、泽泻等。

此外，翟光认为，治疗CHB应慎用补法，尤以疾病初期为甚。本病湿热夹毒，邪气较盛，气滞血郁，常因湿重、气滞而见身倦疲乏、不耐劳作等症，似属气虚，但不可早投补气之品。唯至疾病中后期，正虚突出，方可补虚，但仍需兼顾邪实，扶正与祛邪并用。既要健脾胃以扶正，又要清热利湿解毒以祛邪。

审证分期，坚持守法守方

翟光认为，在CHB病程的不同阶段，邪正也有主次之分，轻重缓急之异。必须抓住正虚与邪实间的微妙变化，权衡孰主孰次，孰进孰退，并参考实验室检查，审时度势，分期论治。

初期

此期患者临床表现多样。轻者症状不明显，或仅有轻度乏力、纳差、恶心等不适，常在体检化验时被发现；重者则多见低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、小便如茶色等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅、皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等体征。治疗上，当遵循“驱邪为主，兼调肝脾”的原则，并以“清湿毒、化瘀热、畅气机”为主要治法。

案1 魏某，男，24岁，2014年2月3日初诊。主诉：右胁肋不适1个月余。患者1个月前因劳累出现右胁肋隐痛不适，就诊于某医院。查腹部B超示：右肾结石，脾饱满。乙肝五项示：乙肝表面抗原（HBsAg）2382COI，乙肝e抗原（HBeAg）620COI，乙肝核心抗体（HBcAb）0.009COI。肝功能示：谷丙转氨酶（AST）83U/L，谷氨酰转移酶（ALT）189 U/L。诊断为CHB。刻下症见：右胁肋隐痛不适，乏力，纳差。舌红，苔黄腻，脉弦滑。患者有乙型肝炎家族史。

诊断：胁痛（肝胆失疏，湿毒内蕴，络脉失和）。

治法：疏肝开郁，祛湿清热，解毒活络。

处方：柴胡10g，丹参20g，败酱草30g，炒大黄10g，焦山栀10g，茯苓15g，猪苓15g，党参15g，生麦芽20g，白花蛇舌草20g，莪术12g，生薏苡仁20g，鳖甲20g，生甘草20g。7剂，水煎服，日1剂。

一周后复诊，患者胁痛消失，乏力和食欲改善，舌红苔腻减，心情舒畅。后以上方稍作加减续服。2个月后复查乙肝五项示：HBsAg（＋），HBeAg（-），HBcAb（+）。肝功能示：AST13.8 U/L，ALT33.9 U/L。

按 患者感染HBV湿热邪毒，致肝胆气机不畅、湿毒壅滞、气滞血瘀、胁络失和，故胁部隐痛；肝脾不和、纳运失常，故食少乏力。舌红、苔黄腻、脉弦滑，为湿毒壅滞、郁热内阻之象。

方中柴胡疏肝调气；败酱草、白花蛇舌草清热利湿解毒；炒大黄合茯苓、猪苓、薏苡仁仿茵陈蒿汤分消湿热，畅利中下二焦；党参、生麦芽疏肝和胃、健脾助运；丹参、莪术、鳖甲活血通络、软坚散结，解瘀热而防肝纤维化，是为治未病。治疗2个月后，症状完全改善，HBeAg转阴，HBV复制明显控制。

活动期

此期患者临床可见口苦、腹胀、恶心呕吐、便秘、溲赤、巩膜黄染、舌红、苔腻、脉弦滑等症。肝功能检查以ALT及胆红素升高较为突出（ALT＞120U/L，胆红素＞35μmol/L），免疫球蛋白G（IgG）亦明显升高。治疗当以驱邪与扶正并重，具体治则为调和肝脾、健脾祛湿解毒。

案2 王某，男，65岁，2012年3月3日初诊。主诉：腹胀3年。患者3年前无明显诱因出现腹胀，因有乙型肝炎家族史，遂就诊于某三甲医院。完善相关检查（具体指标不详），诊断为CHB、脾大。经对症治疗，病情好转后出院，此后间断服用抗病毒及保肝药物。现症见：面色黧黑，腹胀，口苦，便秘，失眠。舌红苔黄腻，脉弦滑。巩膜黄染。乙肝DNA示：HBV-DNA719copies/ml。B超示：脾脏大小约13cm×5.5cm。

诊断：黄疸（湿热邪毒内蕴，肝胆疏泄失常，肝阴受损）。

治法：祛湿解毒，化瘀清热，疏肝健脾。

处方：茵陈蒿30g，焦山栀10g，大黄炭10g，茯苓20g，猪苓15g，丹参20g，败酱草30g，川牛膝15g，生地黄15g，柴胡10g，白芍15g，炒枳壳15g，甘草10g，党参15g，黄芪20g，生麦芽30g。4剂，水煎服，日1剂。

复诊时，患者腹胀、口苦、便秘情况好转，睡眠较前踏实。此后以上方稍作加减，服药28剂后，初诊时诸症悉除，巩膜黄染消退，舌红，苔薄白。实验室检查示：HBV-DNA<500copies/ml。血常规：白细胞（WBC）2.87×10⁹/L，血小板（PLT）63×10⁹/L。B超示：脾脏大小约11.7cm×4.8cm。

续服上方加减28剂后，复查示：PLT升至110×10⁹/L。

按 患者久患CHB，迁延不愈，正气渐消而湿毒羁留。湿毒不去，故见免疫耐受；正虚邪实、寒热错杂，导致肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，外溢于血分而发为黄疸。同时，乏力、便秘、失眠等症，亦反映了湿热伤阴耗气之病机。

治疗当遵循祛邪扶正、恰当补泻之原则。方中柴胡、枳壳、生麦芽疏肝解郁；丹参、川牛膝活血通络；茵陈蒿、栀子、大黄炭、茯苓、猪苓利胆解毒、退黄消肿；生地、白芍凉血养阴、柔肝养血；党参、黄芪健脾益气、扶助正气。经坚持治疗，患者湿毒瘀热渐消，脾脏得以回缩；血小板计数上升，亦预示机体阴血逐渐复原，疗效满意。

肝硬化期

此期患者可无明显症状，或仅表现为乏力、食欲不振、厌油、腹胀、恶心、便溏等慢性肝病表现。肝肿大为肝硬化的主要体征，一般为中度肿大，部分患者肝脏可平脐或达脐下。翟光认为，通过中药活血化瘀、软坚消癥以改善或平衡免疫状态，以及益气扶正等提高自身免疫力的方法，一方面能够促进坏死肝细胞及纤维化肝组织的吸收，另一方面可抑制星状细胞的激活，从而阻断肝纤维化的进展。治疗用药当注重益气化瘀、养肝健脾、软坚消癥。不同时期侧重点各异：肝硬化早期，扶正与祛邪并重；肝硬化中后期，以扶正为主。调畅气机应贯穿于治疗始终。

案3 胡某，男，58岁，2013年7月3日初诊。主诉：腹胀、乏力8年余。患者2005年11月无明显诱因出现呕血，伴腹胀、乏力、胁肋疼痛，就诊于某三甲医院。查乙肝五项示：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）。HBV-DNA 1940copies/ml。血清甘胆酸315.86μg/ml。B超示：肝脏弥漫性病变伴多发结节，胆囊壁毛糙，脾大（13.78cm×6.39cm）。肝弹性指数9.3kPa。诊断为CHB、肝硬化、脾大、脾功能亢进，并行脾切除术。经对症治疗后病情好转出院，此后不规律服用恩替卡韦及抗肝纤维化、保肝等药物。刻下症见：面色萎黄不华，腹胀，胁肋疼痛，食少便稀，倦怠乏力。舌红，苔黄腻，脉弦细涩。

诊断：积聚（气阴两虚，湿热瘀毒阻滞）。

治法：益气养阴，健脾利湿，化瘀解毒，软坚消癥。

处方：黄芪30g，白术12g，党参15g，焦三仙各15g，鸡内金15g，紫苏梗10g，藿香10g，葛根15g，败酱草30g，金银花15g，猪苓15g，鳖甲20g（先煎），生白芍15g，莪术10g，土元6g，大黄炭10g，丹参20g，鸡血藤15g，刘寄奴15g。7剂，水煎服，日1剂。

药后患者大便转常，精神、食欲较前改善，胁肋疼痛减轻。舌红，苔腻，脉弦涩。以上方稍作加减，服药56剂后复查：肝功能示γ-谷氨酰转肽酶61.1U/L、谷氨酸脱氢酶6.3U/L、前白蛋白16.3mg/dl；乙肝五项示HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA540copies/ml；肝弹性指数6.6kPa；肝纤维化五项无异常；B超示肝脏弥漫性病变伴结节、胆囊壁毛糙。患者继续规律服用抗病毒、保肝西药，并以前方加减巩固治疗。

按 患者发现CHB、肝硬化8年，虽经脾切除及对症治疗，病情进展暂时得以控制，但此后因未规律服用抗病毒、抗纤维化及保肝等药物，导致病情反复。翟光辨证为正虚邪实，湿毒留恋，损伤气血，化癥成积。遂处以黄芪、白术、党参益气健脾、理气和胃，配以败酱草、金银花清热利湿解毒以祛湿毒，既可扶助正气，又可抑制病毒复制；紫苏梗、藿香疏肝和胃，佐以焦三仙、鸡内金促进食欲；葛根升举清阳以止泻，佐以猪苓利水渗湿，以解脾湿之困，利小便而实大便；鳖甲、白芍养阴柔肝以补肝体，佐以丹参、鸡血藤、刘寄奴、莪术、土元、大黄炭化瘀消癥、凉血止血，既可软肝抗纤维化，又可预防消化道出血。其中，鳖甲、鸡内金、莪术、土元均为翟光治疗肝硬化的经验用药。患者坚持治疗2个月后，由“大三阳”转为“小三阳”，病毒复制明显下降，肝弹性指数恢复正常，收到较好疗效。（于笑艳 张明锐 内蒙古医科大学　郑陆峰 李鸿涛 中国中医科学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）