编者按：推进中医优势病种按病种付费试点，是深化中医药医保支付方式改革的重要举措，也是促进中医药传承创新发展、增进人民群众健康福祉的关键抓手。2025年9月，国家医保局、国家中医药局联合开展中医优势病种按病种付费试点工作，遴选确定18个试点地区（含9个省份、9个地市），发布含57个中医优势病种（对应113个西医病种）的推荐目录。2026年4月两部门在贵州省黔东南州启动开展试点工作，改革进入落地推进新阶段。即日起，本报开设“中医优势病种按病种付费试点”专栏，集中报道各试点地区的创新做法和阶段成效，为各地推动试点工作走深走实提供参考。

患者花钱更少，医保支出更小，疗效还要更好——在过去，常被视作难以同时成立的“不可能三角”。

上海开展的中医优势病种按疗效价值付费试点给出了另一种答案：

2024年，59家试点医院优势病种患者例均自付费用降低18.5％；以试点病种腰痹为例，按中医优势病种支付标准比DRG／DIP支付标准低16.3％；患者抗菌药物使用率由试点前的53.0％降至2025年的31.8％；出院好转率始终保持99.0％左右的高水平。

这组数字背后，是一场从“按项目付费”转向“按疗效价值付费”的探索。上海在病种遴选、价格测算、疗效评价、结算激励等环节持续破题，建立一套让中医药服务价值被看见、被衡量、被支付的机制。

上海的经验也在为全国试点提供观察样本。

2025年9月，国家医保局、国家中医药管理局联合启动中医优势病种按病种付费试点工作，并于次年1月确定了18个试点地区。这场中医药与医保改革的“双向奔赴”，开始释放更大价值。

选准优势病种，找到价值付费突破口

“试点不宜一开始铺得太大，而是要先选一批中医优势特色明显、比较容易推广的病种。”谈及试点起步阶段的考量，上海市卫生健康委二级巡视员刘华说。

在他看来，病种选择是第一道关口。选得准，后面的支付、评价、激励才有基础。

上海没有完全脱离现有医保支付体系另起炉灶，而是在国际疾病分类（ICD）基础上，找准中医优势嵌入的空间。刘华表示，病种遴选要同时满足两个条件：一是在现代医学病种分类上可以清晰识别，二是中医在该病种或病症上确有特色和优势。

这样做的好处显而易见：医保口径清晰，数据可以测算，结算可以衔接，医疗机构也更容易执行。

按照这一思路，上海先后两批遴选32个试点病种，对应131个西医病名，涵盖骨伤、肛肠、心脑血管、呼吸、肿瘤、脾胃病、肾病、妇科等17个中医临床专业。既有混合痔、颈椎病等常见病，也包括溃疡性结肠炎、脓毒血症等疑难重症。

2024年，上海市新增37家综合（专科）医院、部分社区卫生服务中心和民营中医医院作为第二批试点单位，实现全市16个区非中医类试点全覆盖。

“从运行情况看，骨伤、肛肠、妇科等中医特色鲜明、路径相对成熟的领域，率先显示出改革成效。”刘华说。

重塑支付逻辑，让中医技术价值有体现

如果说病种选择决定改革能不能启动，价格设计则决定改革能不能持续推进。

刘华坦言，医保最关心的是基金安全和使用效率。如果试点一开始就被理解为“中医要多付钱”，很难推进。

因此，上海的设计思路不是向医保简单“开口要钱”，而是先证明中医能够在保证疗效的前提下降低总费用、提升基金使用效率。

上海坚持“中西医同病同效同价”原则，在医保总额预算管理框架下，参照西医相关病组支付标准，结合试点病种服务成本和临床价值，合理确定中医优势病种支付标准，并建立动态调整机制。

这里的关键，是跳出项目制付费下单纯累加思维。

“在上海，中医有130多个收费项目，但不少项目单价低、收入占比低。若仍按项目累加测算，中医技术的真实价值很难体现，医生的劳务价值也难以被认可。”刘华说。

刘华举了一个例子：桡骨远端骨折，如果走西医手术路径，第一次住院平均约2.5万元，一年后复查、拔钉子还要1万元，总费用超过3万元。而如果采用中医手法治疗，费用可能大幅降低。

“但这并不意味着医院只能拿到几千元的项目费用。”刘华说，应该按照临床价值来体现价格。“要把中医医生的技术价值、劳务价值阳光化、制度化。”

这正是按疗效价值付费与传统项目制的不同：不是看做了多少项目，而是看解决了什么问题，创造了多少临床价值。

当支付规则改变，医院的行为逻辑也随之改变。过去在项目制框架下，医院容易形成“多做项目、多周转”的惯性；按疗效价值付费后，医院必然转向“降本保效”——费用能不能降下来，疗效能不能稳得住，中医技术有没有真正用上，治疗路径是不是规范。

健全疗效评价，让中医临床价值可视化

“最关键的问题，还是有没有效果。”刘华反复强调，如果中医手段疗效不明确，支付方式设计得再精巧，也站不住。

然而，按疗效价值付费最难的，恰恰是“疗效怎么评”。

中医疗效往往不只体现在单一指标上，还包括症状改善、功能恢复、病程延缓、复发减少、并发症减少、生活质量提升等多个维度。如何把这些变化转化为医保认可、医院可执行、患者可感知的数据，是试点的核心难题。

上海的解法，是建立全流程闭环管理的疗效价值考评机制，明确考核指标、考核规则和数据采集要求，并将中医质控结果深度嵌入支付评价。

“在上海，我们以质控中心作为承担主体。”上海中医药大学附属龙华医院副院长王琛介绍，不同质控中心负责相应病种，先开展专门的疗效评价调研，再组织三级、二级医院共同讨论，并结合实地检查，判断医疗机构是否具备相应检查、治疗和设施条件，最终形成针对每个病种的规范化疗效评价体系。

这套体系并非停留在纸面上。王琛表示，目前各质控中心正带动全市相应中医医疗机构应用评价体系，并根据专科、专病特点持续完善。

更重要的是，评价正在走向数字化、客观化。

“从管理部门后台来说，可以有一个平台进行数据抓取。”王琛说，上海正在逐步利用人工智能和计算机辅助方法，帮助管理部门获取临床信息，并将更客观的数据提供给医保部门。

在这一机制下，患者入院时评估一次，出院时再评估一次，医生在系统中完成电子化填报，数据同步进入医保两定系统和疗效评价体系。上海还设置了约束性和激励性两类指标：医院未达到约束性指标要求的，相关病种支付标准予以下调；达到激励指标要求的，支付标准可适度上调。由此，疗效评价不再只是质量管理要求，而是直接影响支付结果的“硬杠杆”。

实现四方共赢，让改革形成正向循环

改革能否走远，最终要看各方获益能否形成正向循环。

对医保来说，这笔账首先是基金安全账。试点对控制长期医疗费用具有积极作用，同时中医治疗的总自付费用、总自费费用均低于西医。医保基金支出总体平稳，使用效率不断提高。以试点病种腰痹为例，按中医优势病种支付标准比DRG／DIP支付标准低16.3％。试点期间，该病种累计减少医保基金支出近2000万元。

对患者来说，这笔账是负担减轻账。患者例均费用从试点前的1.73万元降至2025年的1.34万元，降幅达22.5％；例均自付费用从1732.36元降至1412.44元，降幅达18.46％。患者权益得到保障，经济负担不断减轻。

更深层的变化，是医院中医药服务内涵提升。据统计测算，试点医院相关病种月均例数由试点前的1591例增加至2025年的7463例，增幅达369.1％。以中医药治疗为主的病例占比显著提升，由试点前的14.1％逐年提高至2025年的37.6％，增幅达167.0％。中医药治疗费用占比由试点前的31.0％逐年提升至2025年的52.0％，患者接受了更多的中医药服务。此外，混合痔、肺癌、肺瘅、腰痹等中医特色突出、服务量较高的病种，同一主诊断12个月再入院率和再手术率均显著降低。

医保基金支持作用也更加显著。据理论测算，2023~2025年中医优势病种医保总体支付率保持在140％左右。试点医院获得的医保基金激励逐年升高，相关工作纳入科室绩效考核，改革动力进一步增强。

对医生来说，这笔账是价值回归账。按疗效价值付费，让“会不会看、看得准不准、治得好不好”成为核心评价标准，也让真正有能力的中医医生技术劳动价值得到更合理体现。

“这对医生的中医功底是很大的挑战。”刘华说，改革本身也是一块“试金石”——中医能不能靠疗效说话，医生能不能靠本事吃饭，都将在新的支付机制下得到检验。（本报记者 黄蓓）