咳喘是临床常见肺系疾病，各年龄段的人群均易罹患。大多数医家论治咳喘，先从外感、内伤出发辨治，重视“肺先受邪”，常忽略了“肺传余脏”或“余脏犯肺”。陕西省西安市中医医院主任医师王少波师从国医大师杨震，系黄元御长安学术流派主要传承人，其治疗咳喘相关病症着眼于相火与气机理论辨治，溯本求源，因人制宜，疗效卓著。笔者现将跟诊验案3则整理如下，供同道参考。
案一
冯某，女，58岁，2026年2月11日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘6年余，加重2天。患者6年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，痰黄量多，于某医院诊断为“支气管哮喘”，给予对症治疗后症状好转。6年来间断出现咳嗽、咳痰、气喘，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，症状时轻时重。2天前遇冷后出现咳嗽、咳痰加重，伴有气喘。刻下症：咳嗽，咳痰，气喘，咳痰色黄，量多，不易咳出，咳嗽呈痉挛性，伴鼻塞、流涕，心慌、胸闷、气短。舌质红，苔黄腻，脉浮。既往有鼻窦炎病史。
辨证：风邪犯表，痰浊壅肺。
方用桂枝加厚朴杏子汤合苍耳子散加减：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草5g，茯苓15g，陈皮10g，姜半夏10g，辛夷10g，炒苍耳子10g，白芷6g，炒苦杏仁10g，厚朴10g，浙贝母10g，防风10g，荆芥10g，炒神曲15g。5剂，日1剂，水煎，早晚温服。
2月17日二诊：患者服药后鼻塞、流涕、乏力较前减轻，咳嗽、咳痰次数较前减少，轻微活动后气喘减轻，胸闷、纳差。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。方用小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，炙甘草5g，姜半夏10g，党参10g，辛夷10g，佛手10g，白芷6g，炒苦杏仁10g，炒白术10g，防风10g，黄芪15g，炒苍耳子10g。继服5剂。
3月4日三诊：无咳嗽，咳痰减少，偶有白痰，鼻塞、流涕好转。舌红，苔黄腻，脉弦滑。二诊方去白芷、白术、党参，加干姜3g、细辛3g、醋五味子10g、茯苓15g。继服7剂。
按 患者久病，每遇感寒加剧，咳嗽、咳痰、气喘为主症，伴鼻塞、流涕，此次乃旧疾复发，考虑风邪犯表、痰浊壅肺，故予桂枝加厚朴杏子汤合苍耳子散加减解表邪、化痰饮、止咳喘。
二诊时鼻塞、流涕、乏力等症好转，咳嗽、咳痰次数减少，但仍活动后气喘，胸闷、纳差，体虚，脉象弦细。《伤寒论》中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，患者此次就诊有胸胁苦闷、默默不欲饮食，故证为邪犯少阳。少阳处于表里之间，手少阳与足少阳均有胸胁分布，久病复感新邪，外邪未去，由太阳向少阳传变，肝胆之气失于调达，上逆犯肺，咳喘频发，胸胁苦满，纳差，故改用小柴胡汤合玉屏风散合苍耳子散加减治疗。小柴胡汤和解少阳以“畅利三焦”，玉屏风散益气解表以“扶正固卫”，苍耳子散宣通鼻窍以“解表透邪”。
三诊时患者咳嗽消失，仍有少量咳痰，痰白，考虑患者少阳兼寒饮伏肺证，于二诊方去白芷、炒白术、党参，加干姜3g、细辛3g、醋五味子10g、茯苓15g以温肺化饮。
案二
雷某，女，61岁，2026年3月10日初诊。主诉：咳嗽、咳痰半年余，加重1周。半年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰白量少易咳，前往某诊所给予口服药物治疗后（具体不详），症状稍缓解。后时有咳嗽、咳痰，曾多次就诊，中西医结合治疗，自行口服肺力咳合剂、蒲地蓝口服液、左氧氟沙星胶囊、孟鲁司特钠片治疗，效果欠佳。查胸片示支气管炎。1周前受凉后上述症状加重。刻下症：咳嗽、咳痰，痰白，咳嗽以夜间11点至凌晨3点为著，纳差。舌质淡红，苔黄腻稍厚。左脉弦、细、滑，右脉弦、滑、关脉大。
辨证：肝胃郁热。
方用化肝煎加减：青皮10g，陈皮10g，炒栀子10g，牡丹皮10g，浙贝母10g，泽泻10g，炒白芍10g，炒苦杏仁10g，干姜3g，醋五味子10g，茯苓15g，姜半夏10g，炙甘草5g，炒神曲15g，砂仁6g（后下），蜜百部10g。7剂，日1剂，水煎，早晚温服。
服后患者自觉效可，自行续服7剂，后症状全消，告愈。
按 本例患者咳嗽、咳痰半年，素有寒饮伏肺，复感新邪。往日性情急躁，情绪不畅，气机郁滞，后气郁化火，肝胃郁热，从而木火刑金，肺气上逆。关脉大，预示肺寒伏饮与肝胃郁热错综交杂，寒热纵横，气机不畅，肺的宣降功能失司。咳嗽以夜间为著，且较集中在子丑之时，此时肝胆当令，肝气自左而生，肺气自右而降，肝胆疏泄失常，左升右降不协调，肺气上逆而咳。木克土，肝火犯胃，肝胃郁热，故拟定化肝煎加减以清肝泻火、疏肝和胃。化肝煎出自《景岳全书》，由青皮、陈皮、牡丹皮、栀子、白芍、浙贝母、泽泻7味药物组成。其中青皮、陈皮性温，青皮能破积疏肝，陈皮能下气理肝；栀子、牡丹皮性寒，栀子能宣郁除烦，牡丹皮能凉血清肝；白芍性寒味酸苦，能补肝柔肝；泽泻味甘，能淡渗祛湿；浙贝母性苦微寒，止嗽除痰。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中分析化肝煎称：“化肝煎重在治肝，有芍药护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，宜于肝经气火内郁所致的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐脓血等症。因气火能使湿痰阻滞，故取泽泻导火下行，贝母化痰兼有解郁作用。”故而用之。患者咳嗽，痰白质稀，考虑寒饮伏肺、上焦不通，加干姜、五味子、茯苓、百部，利湿健脾，宣肺化痰；加神曲、砂仁，健脾和胃。
案三
熊某，男，64岁，2026年02月05日初诊。主诉：反复咳嗽、气喘4年余，加重1周。患者4年前因受凉后出现咳嗽、气喘，活动后气喘明显，某医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每日规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂。1周前无明显诱因上述症状进一步加重。刻下症：咳嗽、咳痰，痰白量多，不易咳出。胸闷、气短，活动后（步行约100米）气喘显著。自觉午后颜面及双下肢肿胀，晨起能缓解。小便不利，纳食差，眠差。舌质暗红、苔白稍厚；右脉弦、滑、大，左脉弦、滑，重按不足。
辨证：痰浊壅肺。
方用四逆散合下气汤加减：柴胡10g，炒白芍10g，炒枳实10g，黄连3g，竹茹10g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，神曲15g，砂仁6g（后下），浙贝母10g，苦杏仁10g，当归10g，熟地黄10g，炙甘草5g。14剂，日1剂，水煎，早晚温服。
半个月后电话随访告知，服药后症状均缓解，现每日规律使用吸入药物，无其他不适。
按 此患者不仅有咳嗽、咳痰，且兼有胸闷、气短、气喘，午后颜面及双下肢肿胀，小便不利。午后乃申时，为膀胱经当令，膀胱不利，则颜面及双下肢肿胀。且刻下已出现胸闷、气短、身倦蜷卧、疲乏无力之象，左手脉象重按无力，故用四逆散。《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛……四逆散主之。”四逆散中柴胡升举阳气，枳实降气导滞，芍药养血敛阴，甘草协调上下。患者年老，咳嗽日久，虚实夹杂，邪气盛而正气渐虚，邪气应祛之有道。四逆散能巧妙的将气机复运，使有形之邪通道畅行。下气汤来源于《四圣心源》，符合本病病机，中焦枢轴不利，碍湿生痰，痰津不布，肺金不降，气道壅堵。下气汤由二陈汤加枳实、厚朴组成，其中二陈汤理中焦、化痰湿，枳实、厚朴消痞散结，行气除满。（孟红茹 陕西省西安市周至县中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
