抑郁症属中医学“郁证”“脏躁”“不寐”等范畴，历代医家多从肝气郁结、心脾两虚、痰气交阻立论。笔者临证注重气滞、郁热、痰湿三者交互为患之机，尤其关注嗜睡与失眠并存的矛盾现象，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减调气化痰、清热安神，每获良效。现举验案一则，以说明其中道理。

秦某，女，15岁，2025年12月5日初诊。主诉：头痛伴乏力嗜睡半月余。患者两年前因失眠、头痛确诊抑郁症，休学治疗后好转，2025年9月复课。2周前头痛复作，伴乏力、困倦、嗜睡。刻下：头痛位置不固定，呈针刺样痛或胀痛；乏力困倦，懒于活动；嗜睡而入睡困难，思绪纷飞，梦境纷纭，梦中欲醒不能；胸闷不舒，烦躁易怒。口渴喜凉饮，饮水后尿频。大便略干，晨尿色黄味臊。形体壮实，面色暗滞，语声沉闷。舌淡红、舌尖略红，苔薄白中部略厚，边有齿痕；脉道不清，偏沉尺甚。身高172cm，体重80kg，BMI27.2。

中医诊断：郁证（气滞郁热，痰湿蒙蔽心包）。

治法：调畅气机，化痰清热，重镇安神。

方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），黄芩8g，清半夏10g，生大黄6g，桂枝10g，茯苓15g，生姜3片，大枣5枚，石菖蒲15g，胆南星15g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

12月12日二诊：入睡较前转快，头痛稍减，困倦嗜睡同前。加延胡索10g，继服12剂。

12月26日三诊：头痛明显缓解，入睡转快，困倦嗜睡减轻，乱梦仍多，梦境荒诞。月经逾期半月未至（末次月经11月15日，运动会跑步后提前10余天来潮）。舌体较前略小，脉道欠清。气滞郁热已减，气血不足渐显，减大黄、生龙骨、生牡蛎，酌加健脾养血之品。

2026年1月9日四诊：头痛未作，梦减，嗜睡减轻，已能坚持上学。继以丸剂巩固。嘱控制体重，少食生冷油腻，适度运动。

按 本案辨证之要，在于识破“嗜睡”与“不寐”并存的矛盾病机。世人常谓嗜睡属气虚湿困，失眠属阴虚火旺，然患者形体壮实、舌边齿痕、脉道不清，显非虚证；舌尖红、口渴喜凉、烦躁易怒，实属郁热。其嗜睡者，乃痰湿浊邪蒙蔽心包，清阳不展；其不寐者，乃气滞化热，热扰心神。《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤证“一身尽重，不可转侧”正合嗜睡困重之象，“胸满烦惊”则对应烦躁乱梦。二者一蒙一扰，当分途治之：化痰开窍以破其蒙，清热安神以定其扰。

审其病机，在于气滞、郁热、痰湿三者交结，病涉少阳、厥阴。患者素体痰湿壅盛，面色暗滞、舌边齿痕、脉道不清，皆是明征。痰湿碍气，复因学业压力、情志不遂，肝气郁结。气滞则阳气不得宣发，蓄而化火，火扰心神。气滞为郁热之源，痰湿为嗜睡之本，热与痰合，上攻经络则头痛，下注膀胱则尿频尿黄。方用柴胡加龙骨牡蛎汤，通调少阳枢机，兼镇惊安神、泻热化痰。方中柴胡、黄芩疏解少阳、清泄郁热，半夏、生姜、茯苓化痰和胃，桂枝通阳化气，大黄泻热通腑，生龙骨、生牡蛎重镇安神。加石菖蒲、胆南星，石菖蒲辛香走窜、化痰开窍，尤宜于痰蒙心包之嗜睡头重；胆南星清热化痰、熄风定惊，助半夏、茯苓除胶结之痰。全方调气以开郁，化痰以通窍，清热以安神。

二诊加延胡索行气止痛，血中气药与柴胡、黄芩相伍，气郁得疏则头痛自减。三诊时头痛缓解、入睡转快，乱梦仍多，月经逾期。乱梦荒诞乃郁热未清、浮越于外；经水早至而后逾期，乃脾气不足、脾不统血，脾虚运化不及则痰湿再生。此时郁热渐清，减大黄之苦寒、龙牡之重镇，转加健脾养血之品，顾护后天。四诊后以丸剂缓图，巩固疗效。

回顾本案，患者以痰湿为体，因气滞而化热，热扰神则不寐，痰蒙窍则嗜睡。治疗始终围绕柴胡加龙骨牡蛎汤加减，调气开郁、化痰通窍、清热安神、重镇定志。待郁热痰浊渐化，即减攻伐而佐健脾养血，终收全功。抑郁症之治，不可概以疏肝解郁或补益心脾为法，当细辨气滞、郁热、痰湿三者之轻重。尤当注意：嗜睡与失眠并存时，须分清痰湿蒙窍与郁热扰神两个不同靶点，前者宜化痰开窍，后者宜清热安神，方能切中肯綮。（李娜 谭颖颖 陕西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）